(۸-۲)  عرض از مبداء
برای مثال اگر  باشد، رابطه همترازسازی خطی بین دوفرم x وy برای تبدیل نمرات فرمx به فرمy بدین صورت است؛

شیب خط
عرض از مبدا
رابطه همترازسازی
حالا فرض کنید ۴ نفر در x به ترتیب نمرات ۴۰، ۳۵، ۳۰، ۲۵ گرفتهاند نمره معادل آنها در فرم y چقدر خواهد بود؟

از محاسبات بالا نتیجه میگیریم، هر چند که تفاوت میانگینهای دوفرم۳ نمره است ولی تفاوت نمرات معادل آنها متفاوت است و با افزایش نمره در فرم x تفاوت نمرات در فرم y کاهش مییابد.
نکته مهم دیگر در رابطه با همترازسازی خطی این است که شبیه به یک معادله رگرسیون خطی است ولی تفاوت آنها در اینجاست که در معادله رگرسیون نسبت  در مقدار ضریب همبستگی بین x و y نیز ضرب میشود. بنابراین معادله رگرسیون x روی y با معادله رگرسیونy روی x متفاوت است.مگر اینکه ضریب همبستگی برابر ۱ باشد که این عمل نیز تقریباً ناممکن است، بنابراین نمیتوان از معادله رگرسیون به جای رابطه همترازسازی استفاده کرد. ( این موضوع بیان کننده ویژگی تقارن از همترازسازی است که قبلاً شرح داده شد).
همچنین به دلیل ویژگی خاص همترازسازی خطی، ما باید برخی از نمرات خیلی بالا یا پایین (در کرانهها) را حذف کنیم زیرا به ناچار همترازسازی خطی در این حالت منجر به نمرات تبدیل شدهی غیر ممکن، نمرات منفی ویا بالاتر از نمره ماکزیمم میشود (رویتر و کمپ، ۲۰۰۳).
۳) روش همترازسازی همصدک^[۵۸]
ویژگی تغییر ناپذیری جامعه همترازسازی، در عمل فقط به طور تقریبی امکان پذیر است، خصوصاً وقتی از داده های خام فرمهای دوتست استفاده میشود. بنابراین تعریف جامعه برای به دست آوردن روابط بین دو تست x وy مهم است. چنانچه شکل توزیع نمره های خام برای دوتست مورد همترازسازی تفاوت قابل ملاحظهای داشته باشد از روش همترازسازی همصدک استفاده میشود. در این روش از یک منحنی برای نشان دادن تفاوت دشواری بین دوفرم استفاده میشود.این منحنی بر مبنای مربوط ساختن نمراتی از فرم x به نمراتی از فرم y که دارای فاصله صدکی برابری باشند توسعه داده شده است. یعنی چنانچه نمرات خام در فرمهای x و y در رتبه صدکی مشابهی در جامعه برابر باشند همتراز میشوند. دستورالعمل همترازسازی همصدک بدین صورت است که؛
ابتدا برای یک نمره معین از فرم x ، درصد آزمودنیهایی که آن نمره یا نمرات کمتر از آن را بدست آورهاند. محاسبه کنید (fx ).سپس نمرهای از فرمy را پیدا کنید که درصد آزمودنیهایی که آن نمره یا نمرات کمتر از آن را در فرم y گرفتهاند (fy )، برابردرصد آزمودنیهای محاسبه شده از قسمت قبلی باشد. و در نهایت این دونمره از فرمهای x و y معادل هم قرار میگیرند ( براون وهالند، ۱۹۸۲).
فرض کنید که دو فرم x و y از یک تست را روی گروه بزرگی از افراد جامعه قابل اعتمادی اجرا کردیم (نمودار ۲-۱)، تستها اعتبار یکسانی دارند و هیچگونه تاثیر محتوا وجود ندارد.آن وقت دو نمره x و y چنانچه رتبه صدکی برابری داشته باشند، به عبارت دیگر درصدهای برابری از افراد، آن نمره یا نمرات پایینتر از آن را روی تستها پاسخ درست داده باشند، معادل هستند.
با نمودار ۲-۲ در اصل تعریف مشابهی از همترازی نمره میتواند استفاده شود.تفاوت آن با نمودار ۲-۱ آن است که نوسانات نمونه خطای بیشتری در روابط برآورده شده بین تستها نشان میدهد.فرایند همترازسازی همصدک با جدول ۲-۱ و نمودارهای ۲-۱ و ۲-۲ نشان داده شده است.در جدول ۲-۱ نمرات همصدک در دوفرم x و y چهل سوال تست داده شدهاند.با توجه به آن میبینیم که نمره خام ۲۰ در فرم y یک نمره صدکی برابر با ۳/۳۰ دارد و مطابق با یک نمره صدکی برابر ۳/۴۵ در فرمx است. حالا نمرهای از فرم x که بتوان معادل با نمره ۲۰ در فرمy تست در نظرگرفت باید نمره صدکی مشابهی (یعنی برابر ۳/۳۰)داشته باشد. هیچ نمره خاصی روی فرم x با این نمره صدکی وجود ندارد پس باید چه کار کرد؟
با توجه به جدول، صدک ۳/۳۰ در مورد فرم x در فاصله بین دو صدک ۵/۲۷ و ۴/۳۳ مطابق با نمرات ۱۷ و ۱۸ داشته باشد، درونیابی خطی، نمره ۵/۱۷ را به عنوان نمره همتراز شده روی فرم x به دست میدهد. در این روش میتوانیم نمرات همتراز شده x برای همه نمرات y را پیدا کنیم. این مقادیر در جدول ۲-۱ داده شدهاند. روش همترازسازی همصدک برای نمرات خام در فرمهای x وy تست در نمودار ۲-۱ نشان داده شده است. در نمودار ۲/۲ رابطه به دست آمده بین نمرات فرم x و نمرات فرم y نمایش داده شده است.
جدول ۲-۴. نمرات صدکی دو فرمx و y تست، و نمرات x همتراز شده با نمرات

اطلاعات
ایمنی
پذیرش بانکداری الکترونیکی
کیفیت ارتباطی
نمودار۷٫۲: الگو پیکاراینن (انتظارات مؤثر بر پذیرش بانکداری الکترونیکی) (Pikkarainen, et al., 2004)
۴٫۱٫۲٫۲- نظریه شناخت اجتماعی
یکی از قوی ترین تئوری­های رفتار انسانی، تئوری شناخت اجتماعی (نمودار ۸٫۲) است که باندورا در سال ۱۹۸۶ ارائه کرد. این نظریه تلاش می کند تا میان سه دسته از انتظارات شناختی مانند خودکارایی، انتظارات از نتایج عملکرد و انتظارات از نتایج فردی با عامل احساسی مانند احساس، اضطراب و استفاده، ارتباط برقرار کند. خودکارائی اعتقادات فرد در مورد توانائی هایش برای استفاده از کامپیوتر را نشان می دهد. نتایج مورد انتظار، نتایج محتمل استفاده از کامپیوتر را نشان می دهد که دو بعد فردی و عملکردی دارد. بعد عملکردی بهبود عملکرد شغلی (کارایی و اثر بخشی) در نتیجه استفاده از کامپیوتر را نشان می دهد و بعد فردی، تغییر در انتظارات پاداش همچون ارتقاء، افزایش حقوق و یا تشویق و تحسین را شامل می شود. نگرانی و تأثیر، پاسخ های احساسی نسبت به استفاده از کامپیوتر را نشان می دهد. تأثیر و احساس جنبه مثبت (لذتی که فرد هنگام استفاده از کامپیوتر دارد) است. در حالی که اضطراب نشان دهنده جنبه منفی است (احساس نگرانی و تشویشی که فرد هنگام استفاده از کامپیوتر تجربه می کند). و عامل استفاده بیانگر میزان استفاده از کامپیوتر در محل کار و خانه است. الگو TAM بر روی باورهای مربوط به فناوری و پیامدهای استفاده از آن تمرکز ندارد، در حالی که تئوری شناخت اجتماعی در برگیرنده باورهائی است که ممکن است بر روی رفتار، مستقل از پیامدهای آن اثر گذار باشد

اهمیت تئوری شناخت اجتماعی مفهوم خودباوری است که به عنوان باور فرد درباره توانائی اش جهت انجام یک رفتار خاص تعریف شده است. پژوهش ها در حوزه سیستم های اطلاعاتی نشان داده است که ارتباطی قوی بین خودباوری و واکنش های افراد در زمینه پذیرش و استفاده از فناوری وجود دارد (Compeau, et al., 1999).
خودباوری
اثر
نتایج مورد انتظار از عملکرد
نتایج مورد انتظار فردی
اضطراب
استفاده
نمودار۸٫۲ : نظریه شناخت اجتماعی (Compeau, et al., 1999)
۵٫۱٫۲٫۲- الگو انگیزشی
تئوری اقدام مستدل که توسط فیشبن و آجزن ارائه شده، بر این باور است که رفتار توسط ادراکات افراد و نگرش آنها نسبت به رفتار و همچنین اثرات اجتماعی شکل می گیرد؛ در حالی که الگو پذیرش فناوری تأکید دارد که منفعت مهم ترین عامل برانگیزاننده در استفاده از فناوری است. پژوهشگران معتقدند که به علت تفاوت بین انگیزاننده های درونی و بیرونی رفتار، افراد ممکن است توسط انگیزاننده­های درونی (مثل لذت و تفریح) یا انگیزاننده های بیرونی (مثل منفعت) برانگیخته شوند. .(Igbaria, et al., 1996)
الگو ایگباریا ترکیبی از دو الگو پذیرش فناوری و اقدام مستدل است و استفاده از فناوری را تابعی از سه عامل برانگیزاننده یعنی منفعت، لذت و فشار اجتماعی می داند. فرض بر این است که این سه عامل تأثیر مستقیمی بر استفاده از فناوری دارند. این الگو هم چنین اثر ۳ عامل مهارت ها، حمایت سازمانی و استفاده سازمانی را به عنوان تعدیل کننده این رابطه و تابع در نظر می گیرد، که این عامل با تأثیر گذاری و شکل دهی پیچیدگی سیستم، بر ۳ متغیر مستقل تاثیر می گذارند (نمودار ۱۰٫۲).
مهارت
حمایت سازمانی
پیچیدگی مورد نظر
منفعت
لذت و سرگرمی
استفاده سیستم
استفاده سازمانی
فشار اجتماعی
نمودار۹٫۲: الگو انگیزشی (Igbaria, et al., 1996)
۶٫۲٫۲٫۲- الگو “رفتار برنامه ریزی شده”^[۶۴]
الگو رفتاری برنامه­ ریزی شده (نمودار ۱۰٫۲)، شکل توسعه یافته الگو اقدام مستدل است. هر دو الگو اقدام مستدل و رفتار برنامه­ ریزی شده تأکید دارند که رفتار تابعی مستقیم از نیت رفتاری است. در الگو اقدام مستدل، نیت از طریق جمع وزنی نگرش و هنجار ذهنی به دست می آید. همانند این الگو در الگو رفتار برنامه­ ریزی شده نیز، نیت رفتار را تابعی از نگرش، هنجار ذهنی و ساختار دیگری به نام “کنترل رفتاری ادراک شده”^[۶۵] می دانند. این ساختار به الگو TPB جهت توضیح مواردی که افراد بر رفتار خود کنترل کامل ندارند، اضافه شده است، کنترل رفتاری ادراک شده اشاره به باورهای کنترلی افراد دارد که باورهای کنترلی، سختی یا آسانی ادراک شده که ممکن است یک رفتار را تأثیر قرار دهند، منعکس می کنند (Shih & Fang ,2004).
باور نگرش
نگرش
نگرش
نیت رفتاری
باور هنجاری
باور کنترلی
هنجار ذهنی
کنترل­رفتاری ادراک­ شده
نمودار ۱۰٫۲: الگو رفتار برنامه ریزی شده (Shih & Fang ,2004)
۷٫۲٫۲٫۲- الگو “تجزیه شده رفتار برنامه ریزی شده”^[۶۶]
تیلور و تاد نشان دادند که درک بهتر از روابط بین باورها و مقدمه­های نیت، مستلزم تجزیه باورهای نگرشی است. شیمپ و کاواس معتقدند که اجزا شناختی باور را نمی توان در یک واحد شناختی یا مفهومی خاص سازماندهی کرد. براساس تئوری گسترش نوآوری، باور نگرشی سه ویژگی مهم دارد که بر پذیرش یک نوآوری اثر گذارند. این سه ویژگی عبارتند از: مزیت نسبی، پیچیدگی و سازگاری. تیلور و تاد نشان دادن که الگو تجزیه شده TPB قدرت توضیحی بیشتری نسبت به الگو های TPB و TRA دارد (نمودار ۱۱٫۲).
مزیت نسبی
سازگاری
پیچیدگی
اثرات هنجاری
کارایی

در حال حاضر تولید توت فرنگی استان کردستان ۳۰ هزار تن است که در مساحتی قریب به ۲۳۰۰هکتار سطح زیر کشت در قطعات کوچک و پراکنده عمدتاً در ناحیه کوهستانی در دامنه ها و حاشیه رودخانه های شهرستان های سنندج، کامیاران، سروآباد، و مریوان تولید می گردد. قیمت تمام شده محصول در سال ۱۳۹۱ برای توت فرنگی رقم کردستان در میدان بار ۵۰۰۰۰ ریال و برای ارقام خارجی (پاروس،کویین الیزا،کاماروزا و سلوا) در میدان بار ۳۲۰۰۰ ریال بوده است.سهم این استان در تولید توت فرنگی ۸۰ درصد کل تولید کشور است. رقم توت فرنگی برداشتی نقاط ایران رقم اتابکی است که از زمان صدارت اتابک خان اعظم وارد ایران شده است و این رقم در استان کردستان استفاده نشده گونه توت فرنگی استان کردستان در زمان یکی از بزرگان کرد به نام شیخ نقشبندی از کشور فرانسه وارد شده و چون این فرد شیخ و انسان والا مقامی بوده است مردم را به کاشت توت فرنگی فراخوانده و زمین های کوهستانی کردستان که قابلیت کشت نداشتند را به کشت این محصول اختصاص دادند بدین سبب کشت این محصول به یک فرهنگ تبدیل شد و مردم هم برای امرار معاش محصول خود را گسترش دادند و هم اکنون بهترین گونه توت فرنگی و بیشترین میزان تولید را از این محصول دارند.

فصل سوم
مقدمه:
توت فرنگی در مراحل برداشت و بسته بندی به شدت آسیب پذیر است بسیاری از آسیب ها و صدمات وارده به میوه توت فرنگی توسط برداشت کنندگان میوه صورت گرفته و شرایط بد سطل جمع آوری میوه و اعمال میکانیکی فشار بیش از حد محصول در هنگام جابه جایی جعبه عامل اصلی فعالیت های تخریبی و گندروبی را بر روی میوه ها مهیا می کند. استفاده از جعبه های نامناسب و پر کردن بیش از حد جعبه ها ، تماس لبه های تیز جعبه با میوه به دلیل فشار و نیز فشار حاصله هنگام تخلیه سطل با داخل صندوق و دست چین کردن میوه ها از داخل سطل به ظروف یکبار مصرف،در زمان انتقال و جابه جایی صدمات فراوانی بر میوه ها وارد می شود.
۳- ۱ روش تحقیق:
در این پژوهش با در نظر گرفتن پروسه موجود به روش میدانی و مصاحبه ای با کشاورزان و خانواده های آنان و کسانی که در موقع چیدن توت فرنگی در مزارع کار میکنند روش موجود را بررسی نمودیم.توت فرگی استان کردستان اکثرآ در مناطقی با دسترسی سخت و کوهستانی بوده و رساندن محصول به بازار همراه با له شدن فراوان همراه است.این پژوهش با روش شناسی وضعیت موجود با مقایسه وضعیت پروسه چیدن و بسته بندی کشور های توسعه یافته صورت گرفته است. نمونه گیری مربوط به سالهای ۹۰،۹۱،۹۲ بوده در هر سه مطالعه نمونه گیری تصادفی به روش مطالعه میدانی بوده و اطلاعات از طریق مصاحبه به دست آمده و روابط علی و معلولی با مقایسه روش ها به دست آمده است.
۳-۲ بررسی تاریخچه توت فرنگی و فراوانی مصرف محصول در استان کردستان:
توت فرنگی محصولی جدید با قدمتی در حدود ۱۵۰ سال در استان کردستان است در قرن چهاردهم برای اولین بار در فرانسه توت فرنگی های وحشی را از جنگل به زمین های زراعی منتقل کردند و به عنوان یک گیاه اهلی استفاده شد.در کشور عزیزمان با توجه به وضعیت آب و هوایی استان کردستان و رشد مناسب این میوه در رشته کوه های سر به فلک کشیده زاگرس استقبال خوبی از این میوه صورت گرفته و به عنوان یک محصول فرهنگی در استان کردستان مطرح شده ودارای جایگاه ویژه ای است. محصولات و مشتقات حاصل از این میوه در تمام خانه های استان کردستان دیده می شود.
۳-۳ بررسی پروسه چیدن توت فرنگی در وضعیت موجود:
با بررسی روند پروسه چیدن در وضعیت موجود متوجه شدیم که استفاده از شرایط کاری نا مطلوب و جابه جایی های بسیار باعث شده که سطح توت فرنکی دچار لهیدگی و خراش شود و موجب فساد محصول و خرابی آن شود.
عواملی که موجب خراب شدن و لهیدگی و فساد توت فرنگی در هنگام برداشت می شوند عبارتند از:
چیدن و قرار دادن در ظروف بزرگ ۵کیلوگرم به بالا که این فشار وزنی موجب میشود میوه های زیرین دچار له شدگی شده و قابل استفاده نباشد.
ظروف کثیف حاوی جمع آوری توت فرنگی که همه روزه استفاده می شود و همواره دارای میکرب ها عوامل موثر در کپک زدن میوه تازه هستند می باشد.
جابه جایی های سطل به محل سورتینگ توت فرنگی.
دست زدن مجدد به توت فرنگی جهت سورتینگ و چیدن در ظرف جهت ارسال به بازار
لبه های تیز ظروف حاوی توت فرنگی.
عدم تنفس محصول در ظروف یکبار مصرف ارسال به بازار.
بسته بندی نا مناسب و زشت
میوه بی کیفیت (لهیدگی و قارچ زدگی در محصول مشهود است).
۳-۴ باید هایی که هنگام چیدن باید رعایت گردد:
از آنجا که میوه توتفرنگی به صدمات مکانیکی بسیار حساس میباشند در برداشت توتفرنگی باید از ظروف کم عمق و صلب (انعطافناپذیر) پلاستیکی استفاده شود، در عین حال برای بالا بردن ظرفیت انتقال محصول، این ظروف باید قابلیت سوار شدن روی یکدیگر و تشکیل یک بسته واحد و بزرگتر را داشته باشند. ساز و کار مذکور باید با در نظر گرفتن نیاز های فیزیولوژیکی محصول در مراحل پس از برداشت، از جمله پیش خنک کاری^[۳] (پریکولینگ) و…. طراحی شود.
۳-۵ ویژگیهای توت فرنگی:
تدوین این استاندارد تعیین ویژگیهای توت فرنگی، اصول درجه بندی، بسته بندی، نشانه گذاری، نمونه برداری و روش های ازمون آن می باشد. توت فرنگی محصول ایران که بصورت تازه مصرف می شود کاربرد دارد.(استاندارد۲۳۸)
- توت فرنگی: توت فرنگی میوه رسیده درخت Vescaاز خانواده گل سرخیان^[۴] می باشد.
- آفت: منظور از آفت هر عامل زنده ای مانند حشرات،، کنه ها، (در هر یک از مراحل رشد) می باشد که طی نشو و نما و پس از برداشت به توت فرنگی حمله کرده و به آن خسارت وارد می کند.
- آفت زدگی - عبارت است از اسیب ناشی از فعالیت آفت که با چشم غیر مسلح در سطح یا داخل محصول قابل رویت باشد.
- مواد خارجی: به هر ماده ای غیر از توت فرنگی مانند، برگ، شن خس و خاشاک و نظائر آن که در بسته بندی محصول مشاهده شود اطلاق می گردد .
- یکنواختی: به یک دست بودن توت فرنگی از نظر اندازه، رقم، شکل و رنگ در یک محموله یا بهر گفته می شود.
- نارسی: عبارتست از عدم رشد کافی و سبز ماندن تمام یا قسمتی از سطح توت فرنگی.
- آلودگی: عبارتست از وجود گل و لای و یا هر گونه مواد خارجی روی سطح محصول
- لهیدگی: عبارتست از نرم بودن بافت میوه که ممکن است در اثر فشار روی گوشت میوه یا رسیدن بیش از حد در آن ایجاد شود.
- گندیدگی: عبارتست از فاسد شدن تمام یا قسمتی از میوه
- صدمات مکانیکی: عبارتست از فرو رفتگی، ترک خوردگی موضعی که هنگام برداشت، بسته بندی و حمل و نقل بر روی محصول وارد می شود.
- کپک زدگی: عبارتست از حمله قارچها و باکتریها بر روی میوه که در اثر آن محصول کپک زده و غیر قابل استفاده می شود.
- باقیمانده سموم: عبارتست از مانده سموم دفع افات نباتی روی محصول.
۳-۶- ویژگیهای توت فرنگی استاندارد و سا لم
فقط توت فرنگی هائی مشمول استاندارد و درجه بندی می شوند که دارای ویژگیهای زیر باشند.
- آفت: عاری از هر گونه آفت زنده
- آفت زدگی: حداکثر ۱درصد آفت زده
- مواد خارجی: عملا عاری از هر گونه مواد خارجی و در صورت وجود نباید مقدار آن از ۰/۱درصد تجاوز کند.
- یکنواختی: حداقل ۹۴درصد.
- نارسی: حداکثر ۴درصد.
- آلودگی: عملا عاری از آلودگی و در صورت وجود مقدار آن نباید از ۱درصد تجاوز کند.
- لهیدگی: حداکثر ۵درصد.
- گندیدگی: حداکثر ۱درصد.
۴- صدمات مکانیکی: حداکثر ۱۰درصد.
- کپک زدگی: حداکثر ۱درصد.
۳-۷- درجه بندی:
درجه بندی توت فرنگی براساس نمره هائی است که در نتیجه ازمون به آن تعلق می گیرد. روش نمره دادن به این طریق است که پس از معلوم شدن نتیجه ازمون در مورد عوامل موثر در درجه بندی بهر یک از عوامل نمراتی به شرح زیر داده می شود.
-آفت زدگی: به ازاء هر ۰/۰۵درصد آفت زدگی ۱نمره منفی جمعا ۲۰نمره منفی برای ۱درصد آفت زدگی
-مواد خارجی: به ازاء هر ۰/۰۱درصد مواد خارجی ۱نمره منفی جمعا ۱۰نمره منفی برای ۰/۱درصد مواد خارجی
-عدم یکنواختی: به ازاء هر ۰/۵درصد عدم یکنواختی ۱نمره منفی جمعا ۱۲نمره منفی برای ۶درصد عدم یکنواختی
-نارسی: به ازاء هر ۰/۵درصد نارسی ۱نمره منفی جمعا ۸ نمره منفی برای ۴ درصد نارسی
-آلودگی : ازا هر ۰/۰۵ درصد آلودگی یک نمره منفی جمعا ۲۰ نمره منفی برای ۱ درصد آلودگی
-لهیدگی: به ازاء هر ۰/۰۱درصد لهیدگی ۱نمره منفی جمعا ۲۰نمره منفی برای ۲درصد لهیدگی
-گندیدگی: توت فرنگی باید عاری از هر گونه گندیدگی باشد.

با توجه به تغییر نرخ تعرفه های انرژی کشور در سالهای اخیر و بالا رفتن این هزینه ها در بیمارستان ها و سایر مراکز درمانی، باعث گردیده که این افزایش تعرفه ها تغییر بسزایی در کل هزینه های مراکز درمانی داشته باشد.
قبل از تغییر نرخ تعرفه های انرژی درصد این هزینه ها نسبت به کل هزینه های بیمارستان بین ۵/۰ تا ۹/۰ درصد بوده ولی با تغییر این تعرفه سهم فعلی به ۲ تا ۸ درصد از کل هزینه ها رسیده است. (علوی، ۱۳۹۱) و با توجه به اینکه هزینه انرژی قسمت قابل توجهی از هزینه های غیر پرسنلی را در بیمارستانها به خود اختصاص می دهد و به طور مستقیم بر قیمت تمام شده ی هر واحد خدمت تاثیر می گذارد. (جباروند و همکاران، ۱۳۹۰)
۲-۲-۸ وضعیت سه حامل انرژی مورد مطالعه در ایران (پیش از اجرای طرح هدفمندسازی یارانه ها):
۲-۲-۸-۱ آب: الگوی مصرف آب آشامیدنی بر اساس اعلام بانک جهانی برای یک نفر در سال، یک متر مکعب و برای بهداشت در زندگی به ازای هر نفر، ۱۰۰ متر مکعب در سال است. بر این اساس، در کشور ما ۷۰ درصد بیشتر از الگوی جهانی آب مصرف می شود!

۲-۲-۸-۲ برق: از نظر مصرف برق هم، ایران نوزدهمین کشور پرمصرف برق در دنیاست ودولت سالیانه یارانه ۴ هزار میلیارد تومانی برای برق در نظر می گیرد. سرانه مصرف برق در ایران ۳ برابر میانگین جهانی است، متوسط مصرف جهانی برق در دنیا برای مشترکان خانگی، ۹۰۰ کیلووات ساعت در سال است، در حالی که مشترکان ایرانی در بخش خانگی سالانه ۲۹۰۰ کیلو وات ساعت برق مصرف می کنند که این رقم بیش از ۳ برابر میانگین جهانی است. بر این اساس ایران در رتبه ۱۹ کشورهای پرمصرف برق در دنیا است.
۲-۲-۸-۳ گاز: ایران بعد از کشورهای امریکا و روسیه در رتبه سوم مصرف جهان قرار دارد؛ میزان مصرف گاز طبیعی در ایران از ۶۸ میلیارد متر مکعب در سال ۲۰۰۱ با متوسط رشد سالانه ۳/۱۰ درصد به ۱۲۳ میلیارد متر مکعب در سال ۲۰۰۸ رسیده و پیش بینی می شود در سال ۲۰۱۲ میلادی میزان مصرف به ۲۷۷ میلیارد متر مکعب برسد و با ادامه این روند در سال های آینده ایران به یک مصرف کننده بزرگ گاز طبیعی در جهان تبدیل خواهد شد. این در حالی است که دولت در سال گذشته ۱۳۴ هزار میلیارد ریال یارانه گاز به مشترکان بخش خانگی تعلق داده است. (حشمتی، ۱۳۸۹)
در ایران نزدیک به ۱۲۰ هزار تخت بیمارستانی در بیش از هزار بیمارستان دولتی و خصوصی وجود دارد و حدود ۱۸ هزار خانه بهداشت و ۲۶۰۰ مرکز بهداشتی و درمانی و هزارها مرکز پاراکلینیک مانند داروخانه، دندانپزشکی، رادیولوژی، آزمایشگاه و فیزیوتراپی که هرکدام با توجه به تجهیزات پزشکی موجود در این مراکز و شبانه روزی بودن اغلب آنها مصرف حامل های انرژی جهت تجهیزات و روشنایی و گرمایش بسیار بالاست. (علوی، ۱۳۹۱)
۲-۲-۹ سیستم های اصلی تأمین انرژی در بیمارستان ها:
۲-۲-۹-۱ تأمین انرژی الکتریکی: بسیاری از تجهیزات موجود در بیمارستان ها، تجهیزات الکتریکی اند. بنابراین تامین انرژی الکتریکی مناسب و مطمئن یکی از نیاز های اصلی در بیمارستان ها است.
۲-۲-۹-۲ تأمین انرژی حرارتی (حرارت و برودت): مصارف اصلی حرارت در بیمارستان ها عبارتند از گرمایش و سرمایش محیط، آب گرم در گردش، رطوبت زدایی اتاق عمل و گرمای فرایند مانند خشکشویی، استریلیزاسیون، آزمایشگاه ها و… .
۲-۲-۹-۳ تولید همزمان برق و گرما (CHP): یا به اختصار تولید همزمان، یکی از مهمترین کاربرد های تولید پراکنده است که شامل تولید همزمان و توأم ترمودینامیکی دو یا چند شکل انرژی از یک منبع ساده اولیه است. (مرکز پژوهش های مجلس، ۱۳۸۷)
شاخص شدت مصرف انرژی در ایران به نسبت متوسط خاورمیانه ۵/۲ برابر است. چراکه متوسط میزان مصرف انرژی در خاورمیانه برای تولید یک میلیون دلار درآمد ناخالص، حدود ۱/۳۶۱ تن معادل نفت خام است. بررسی های جهانی نشان می دهد که شدت مصرف انرژی در کشور های دارای منابع انرژی به ویژه کشورهای دارای ذخایر نفت و گاز به نسبت کشورهای فقیر از نظر منابع انرژی اما توسعه یافته، بسیار بالاست. بدون شک بدون اجرای یک مدیریت صحیح بر منابع امکان به کارگیری این ظرفیت ها در حوزه سلامت وجود ندارد. بنابراین امروزه بزرگترین نیازهای ما تقویت مدیریت منابعی است که در اختیار داریم، چه منابع مالی و چه انسانی؛ چراکه بسیاری از منابعی که در این حیطه در اختیار داریم از اهمیت بسیاری برخوردار است. (علوی، ۱۳۹۱)
۲-۲-۱۰ منافع حاصل از صرفه جویی در مصرف حامل های انرژی:
صرفه جویی در مصرف انرژی راهی است برای کاهش هزینه ها بدون اینکه قصوری در خدمات صورت بگیرد. بهبود و ارتقاء محیط داخلی بیمارستان از جهت تهویه، رطوبت ودرجه حرارت می تواند بطور قابل توجهی سطح سلامت و بازگشت سلامت بیماران را بهبود ببخشد. بیمارستانها برای کسب حمایت از سازمان های بالاسری خود به خوشنامی و شهرت نیاز دارند. آنها در صورتی که چهره ای مسئولانه در اجتماع داشته باشند به چنین منافعی دست پیدا خواهند کرد. (کنسرسیوم افزایش اثربخشی انرژی، ۲۰۰۵)
۲-۲-۱۱ ممیزی و ارزیابی اصلاحات یارانه ای:
تأثیر سیاست های اصلاحی و برنامه های قابل توجه و مهم باید به طور سیستماتیک و از طریق هدف های مدنظر این برنامه ها و سیاست ها ارزیابی شود. همچنین در این ارزیابی ها بایستی مناطق و حوزه هایی که با این سیاست ها در گیر هستند مورد بررسی قرار گیرند. آموخته های حاصل از این ممیزی ها خواه مثبت باشند یا منفی، کمک خواهند کرد تا سیاست ها و برنامه ها بهتر و دقیق تر چیدمان و اجرا شوند. امّا نکته ای که در این بین از اهمیت ویژه ای برخوردار است تهیه و جمع آوری مدارک و شواهدی محکم است تا آسیب پذیری اجرای این طرح های اصلاحی را در برابر تغییرات و جریان های سیاسی جامعه به حداقل برساند. نمونه بارز آن برنامه ارائه یارانه نقدی به مردم مکزیک در دهه ۱۹۹۰ می باشد که پیش از اجرای این طرح مطالعات بسیاری توسط ارزیابان متعدد در سراسر دنیا صورت گرفت (مطالعاتی که نتایج بسیاری از آنها در مجلات معتبر منتشر گردید). همین تحقیقات و ممیزی ها سبب شد تا این برنامه گام به گام در تدوین قوی تر شود و هزینه – اثربخشی آن توجیه گردد. یافته ها ونتایج این ارزیابی ها نه تنها از این طرح در برابر مخالفت های موجود دفاع می کرد، بلکه سبب شد تا دولت بعدی مکزیک نیز همان طرح را با عنوان دیگری ((فرصت)) توسعه دهد.
اغلب برنامه های اصلاحی یا آن دسته از طرح هایی که تغییری را به دنبال خواهند داشت، بر اساس ارزیابی آثاری که از ابتدا در این برنامه وجود داشته اند، شکل گرفته اند. با این حال همانند بسیاری از کشورهای در حال توسعه، متأسفانه فرهنگ ارزیابی برنامه های اجتماعی در ایران به خوبی پایه گذاری نشده است. اصلاحات اقتصادی- یارانه ای از آن دست رفرم هایی می باشد که تغییرات بسیار عظیم آن بر کل مملکت تأثیر می گذارد. لذا این خلاء بزرگ در زمینه فرهنگ ارزیابی باید به صورت امری فوریت دار مورد توجه قرار گیرد. (طباطبایی، ۲۰۱۰)
۲-۲-۱۲ ممیزی و ارزیابی مصرف حامل های انرژی:
بیمارستان ها حجم بسیار وسیعی از حامل های انرژی را مصرف می کنند. چراکه بطور ۲۴ ساعته و بدون در نظر گرفتن تعطیلات رسمی ارائه خدمت می کنند. به طوری که گلنی در پژوهش خود در سال ۲۰۰۶ بیان می کنند که بیمارستان های عمومی ویکتوریای ملبورن حدود ۶۰ درصد از انرژی بخش خصوصی را به خود اختصاص می دهند و رقم ۴۵ درصدی مصرف انرژی بخش عمومی نیز در مطالعات کاتسچرین (۲۰۰۹) در غرب استرالیا گویای همین امر است. (برگر، نیومن، ب.ت)
در همین رابطه نیز مؤسسه مشارکت برای افزایش کارایی انرژی در گزارش خود با عنوان ((عملکرد ساختمان های تجاری، تسهیلات مراقبت های سلامت)) بیان می کند که بیمارستان های امریکا سالانه بطور متوسط ۶۷/۱ دلار را برای مصرف برق هر فوت مربع (۱/۰ متر مربع) و نیز ۴۸ سنت را بابت مصرف گاز هر فوت مربع می پردازند. در بخشی از این گزارش در بیان اهمیت ارزیابی مصرف حامل های انرژی ذکر شده است که ارزیابی مستمر و منظم سیستم های گرمایش، تهویه و آشپزی و نیز تنظیمات آنها سبب می شود که به ازای هر متر مربع از بیمارستان، ۴ تا ۲۰ سنت کاهش در هزینه ها حاصل شود که این مقدار ۱۰ الی ۱۵ درصد از هزینه های بیمارستان را شامل می شود. برای روشن شدن مطلب باید گفت که چنین کاهش هزینه ای معادل صرفه جویی سالیانه ۳۴۰۰۰ دلار برای بیمارستانی با مساحت ۱۰۰،۰۰۰ فوت مربع (حدود یک هکتار) می باشد. (کنسرسیوم افزایش اثربخشی انرژی، ۲۰۰۵)
۲-۲-۱۳ موانع و محدودیت های ارزیابی های کارایی مصرف انرژی:
در زمینه ممیزی های پیرامون کارایی انرژی همواره محدودیت هایی وجود دارد که اهم آنها عبارتند از:
ارزیابی های کارایی انرژی به سطح بالایی از سرمایه گذاری نیاز دارد و محدودیت های مالی سبب می شود تا تلاش های کمتری به این حوزه معطوف گردد.
بودجه کم و سرمایه محدود سبب می شود تا پروژه های ارزیابی انرژی لازم الاجرا تلقی نشده و اختیاری بشمار آیند.
کمبود اطلاعات و نمونه های مورد شاهدی کافی در این زمینه که این امر نیز ریشه در نگاه نادرست تصمیم سازان نسبت به هزینه بر بودن این مطالعات دارد. (کنسرسیوم افزایش اثربخشی انرژی، ۲۰۰۵)
۲-۲-۱۴ برخی مواد تأثیرگذار بر بخش سلامت و مصرف حامل های انرژی در قانون هدفمند سازی یارانه ها
ماده (۱): دولت مکلف است با رعایت این قانون قیمت حامل های انرژی را اصلاح کند:
الف) قیمت فروش داخلی بنزین، نفت کوره، نفت گاز، نفت سفید و گاز مایع و سایر مشتقات نفت، با لحاظ کیفیت حامل ها و با احتساب هزینه های مترتب (شامل حمل و نقل، توزیع، مالیات و عوارض قانونی) به تدریج تا پایان برنامه پنجم توسعه اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی جمهوری اسلامی ایران کمتر از ۹۰ درصد قیمت تحویل روی کشتی (فوب) در خلیج فارس نباشد.
ب) میانگین قیمت فروش داخلی گاز طبیعی به گونه ای تعیین شود که به تدریج تا پایان برنامه پنجم توسعه اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی جمهوری اسلامی ایران، معادل ۷۵ درصد متوسط قیمت گاز طبیعی صادراتی پس از کسر هزینه های انتقال، مالیات و عوارض شود.
ج) میانگین قیمت فروش داخلی برق به گونه ای تعیین شود که به تدریج تا پایان برنامه پنجم توسعه اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی جمهوری اسلامی ایران معادل قیمت تمام شده آن باشد.
ماده (۲): دولت مجاز است برای مدیریت آثار نوسان قیمت های حامل های انرژی بر اقتصاد ملی قیمت این حامل ها را در صورتی که تا ۲۵ درصد قیمت تحویل در روی کشتی (فوب) خلیج فارس نوسان کند بدون تغییر قیمت برای مصرف کننده از طریق اخذ مابه التفاوت ویا پرداخت یارانه اقدام نماید و مبالغ مذکور را در حساب تنظیم بازار حامل های انرژی در بودجه سنواتی منظور کند. در صورتی که نوسان قیمت ها بیش از ۲۵ درصد شود، در قیمت جدید تجدیدنظر خواهد نمود.
ماده (۳): دولت مجاز است با رعایت این قانون قیمت آب و کارمزد جمع آوری و دفع فاضلاب را تعیین کند.
ماده (۸): دولت مکلف است ۳۰ درصد خالص وجوه حاصل از اجرای این قانون را برای پرداخت کمک های بلاعوض، با یارانه سود تسهیلات و یا وجوه اداره شده برای اجرای موارد زیر هزینه کند:
الف) بهینه سازی مصرف انرژی در واحدهای تولیدی، خدماتی و مسکونی و تشویق به صرفه جویی و رعایت الگوی مصرف که توسط دستگاه اجرایی ذیربط معرفی می شود،
ب) توسعه خدمات الکترونیکی تعاملی با هدف حذف و یا با کاهش رفت و آمدهای غیرضروری (وثوق مقدم و همکاران ، ۱۳۹۰)
۲-۲-۱۵ تعاریف برخی از اصطلاحات کلیدی در مبحث هدفمندسازی یارانه ها:
۲-۲-۱۵-۱ یارانه:
در فرهنگ مک میلان یارانه عبارتست از پرداختی که توسط دولت یا احتمالا به وسیله اشخاص خصوصی صورت می گیرد و باعث ایجاد شکاف بین قیمتی که مصرف کننده می پردازد و هزینه هایی که تولید کننده متحمل می شود می گردد (قیمتی که کمتر از هزینه نهایی باشد). (مک میلان، ۱۹۸۶)
در فرهنگ منوچهر یارانه اینگونه تعریف می شود: کمک مالی یا معادل آن که به یک خدمت داده می شود، اگر چه از نگاه سود این خدمت اقتصادی نباشد ولی از حیث رفاه عمومی الزام داشته باشد. (فرهنگ منوچهر، ۱۳۸۴)
دایره المعارف کلمبیا یارانه به صورت کمک مالی اعطا شده به وسیله دولت یا بنیاد خیریه به یک شخص یا انجمن با هدف ارتقای بنگاهی است که فرض شده برای رفاه عمومی مفید است. (دایره المعارف کلمبیا، ۲۰۰۵)
در مطالعه ای سازمان توسعه و تعاون (OECD) تعریفی را از یارانه ارائه داده که بیان می کند در مفهوم عام عبارتست از هر اقدامی که قیمت ها را برای تولید کنندگان به بالاتراز سطح برساند و یا هزینه ها را هم برای مصرف کننده و هم تولید کننده کاهش می دهد. (مورگان، ۲۰۰۸)
سازمان مدیریت اطلاعات انرژی امریکا در تعریفی می گوید: یارانه انرژی هرگونه عملیات دولتی طراحی شده برای اثرگذاری بر درآمد بازار انرژی است که چه از طریق مداخلات مالی، تنظیمات، تحقیقات وتوسعه و چه از طریق اقدامات اجتماعی، می تواند صورت می گیرد. (مورگان، ۲۰۰۸)
در تعریفی مشابه نیز آژانس بین المللی انرژی (IEA) بیان کرده که هر گونه اقدام دولتی که به طور اولی معطوف به بخش انرژی باشد؛ بطوریکه هزینه های تولید انرژی را کاهش، قیمت دریافتی انرژی را برای تولیدکنندگان آن افزایش و یا مبلغ پرداختی توسط مصرف کنندگان را کاهش دهد. (مورگان، ۲۰۰۸)
در یک مفهوم کلی ((هدفمندی یارانه ها)) را می توان به صورت ((کاهش یا حذف تدریجی یارانه خانواده های پردرآمد و افزایش میزان یارانه اعطایی به خانواده های کم درآمد)) تعریف کرد. (شفیعی و همکاران ، ۱۳۸۷)
آنچه امروزه در جامعه ما تحت عنوان یارانه از آن نام برده می شود، در واقع عبارت است از پرداخت مستقیم و یا غیر مستقیم نوعی کمک مالی، امتیاز اقتصادی یا اعطای برتری ویژه ای به مؤسسات خصوصی، خانوارها و یا واحدهای دولتی که برای دستیابی به اهداف موردنظر انجام می گیرد. (سازمان مدیریت و برنامه ریزی کشور، ۱۳۸۰) (روابط عمومی وزارت امور اقتصادی و دارایی، ۱۳۸۸)
ابهامات زیادی در رابطه با معنی یارانه انرژی وجود دارد. نزدیکترین و شاید رایجترین مفهوم برای یارانه انرژی عبارتست از: پرداختی مستقیم از سوی دولت به تولید یا مصرف کننده انرژی که به منظور ایجاد انگیزه جهت تولید یا مصرف یک نوع یا شکل خاص از انرژی صورت می گیرد. (مورگان، ۲۰۰۸)
یارانه یکی از ابزارهای حمایتی است که جهت مبارزه با عدم تعادل های اقتصادی اتخاذ می گردد گرچه ممکن است خود موجبات اخلال در تعادل را نیز به وجود آورد. (خوشرنگ و همکاران ، ب.ت)
۲-۲-۱۵-۲ هدفمندسازی یارانه: هدفمندسازی شامل اقداماتی است که دولت ها از طریق آن یارانه های خود را به سوی گروه های جمعیتی هدف سوق می دهند. (مسعودی اصل و همکاران ، ۱۳۸۵)
۲-۲-۱۵-۳ یارانه های باز یا غیر هدفمند: این نوع از یارانه ها به طور مساوی بین تمام افراد جامعه توزیع می شود و می تواند از طیف کاملاً مؤثر و هدفمند تا طیف کاملاً غیر مؤثر و غیرهدفمند عمل کند. برای مثال؛ در این نوع یارانه ها، سهم افراد به طور مستقیم از انواع حامل های انرژی به مقدار مصرف آنها بستگی دارد یا مانند یارانه کالاهای اساسی با توزیع مساوی در میان کالای مشمول یارانه، به طور برابر بین همه افراد جامعه توزیع می شود.
۲-۲-۱۵-۴ یارانه های هدفمند: یارانه هایی هستند که به طور مستقیم به گروه های هدف تخصیص می یابند. این گروه های هدف، ممکن است افراد فقیر، کودکان، زنان باردار یا هر گروه هدف دیگری باشند که جدی ترین مشکل آن در انتقال این دسته از یارانه ها، شناسایی درست گروه های هدف است و آنچه که در خصوص هدفمند شدن یارانه ها در ایران مطرح است، عمدتاً به معنای ایجاد شرایطی است که سهم بیشتری از یارانه ها نصیب فقرا و افراد کم درآمد شود؛ یعنی اینکه، قیمت پایین کالا در سطح عمومی تغییر کند و قیمت پایین فقط به افراد کم درآمد اختصاص یابد یا در صورت حذف یارانه ها از کالاهای مشمول و توزیع یارانه ها به صورت نقدی باعث می شود تا افراد کم درآمد سهم بیشتری از نقدینگی توزیع شده را به دست آورند تا درمقابل بعضی از دهک های بالای درآمد از دریافت آن محروم شوند. (داوریان، ۱۳۸۹)
۲-۲-۱۵-۵ تعریف نظری مصرف (حامل) انرژی: شدت مصرف انرژی شاخصی، جهانی است که انرژی مورد نیاز برای تولید مقدار معینی از کالاها و خدمات را در هر کشوری محاسبه می کند و بر حسب عرضه انرژی اولیه و یا مصرف نهایی انرژی محاسبه می شود و این شاخص معمولا در سطح کلان مورد استفاده قرار گرفته و درجه بهینه بودن استفاده از انرژی در یک کشور را نشان می دهد. (علوی، ۱۳۹۱)
۲-۲-۱۵-۶ تعریف نظری حاملهای انرژی: مواد و عناصر طبیعی اعم از فسیلی و غیرفسیلی یا فرآورده های آنها مانند نفت خام، فرآورده های نفتی، گازطبیعی، زغال سنگ و منابع تجدید شونده انرژی که قابلیت انرژی- زایی دارند و می توان با انجام عملیات خاصی، از انرژی نهفته در آنها به صورت های مختلف استفاده نمود.
۲-۲-۱۵-۷ فرایند مصرف کننده انرژی: مجموعه عملیاتی است که به تولید یا تبدیل یک کالا و یا ارائه خدمات مشخصی منجر و طی این عملیات، حاملهای انرژی مصرف گردد.

تعریف عملی: در این پژوهش منظور، تزریق خون و مشتقات آن به کودکان در بخش انکولوژی می­باشد که مراقبتهای قبل، حین و پس از ترانسفوزیون که توسط پرستار انجام می شود مد نظر می باشد.
۳-۵-۱ بخش خون
تعریف عملی: در این پژوهش منظور از بخش خون، بخشی است که در آن بیماران مبتلا به سرطان تحت مراقبت و درمان قرارمی­گیرند.
۴-۵-۱ درمانگاه
تعریف نظری: مکانی که در آن به بیماران سرپایی، درمان پزشکی یا مشاوره­ای داده می­ شود، اغلب به یک بیمارستان متصل است (۲۳).
تعریف عملی: در این پژوهش منظور از درمانگاه، درمانگاه خون بیمارستان کودکان تبریز می­باشد که کودکان تالاسمی جهت دریافت خون و فرآورده ­های آن به این مرکز مراجعه می­ کنند.
۳-۵-۱ مرکز آموزشی درمانی
تعریف نظری: مراکزی هستند که همزمان با ارائه خدمات یا مراقبت به بیماران، فرصت­های آموزشی و پژوهشی نیز برای آموزش نیروی انسانی پزشکی فراهم می­ کنند (۲۴, ۲۵).

تعریف عملی: در این پژوهش منظور از مرکز آموزشی درمانی، بیمارستان­ آموزشی کودکان، وابسته به دانشگاه علوم پزشکی تبریز می­باشد که کودکان مبتلا به تالاسمی در بخش و درمانگاه خون آن تحت ترانسفوزیون فرآورده ­های خونی قرار می­گیرند.
فصل دوم:
دانستنی­های پژوهش و مروری بر متون

این فصل شامل چارچوب پنداشتی و مروری بر مطالعات انجام شده در رابطه با عنوان پژوهش می­باشد. چارچوب پنداشتی این پژوهش را، مفهوم کلی حاکمیت بالینی، ممیزی بالینی، ترانسفوزیون فرآورده ­های خونی و بیماری تالاسمی تشکیل دادند.
۱-۲ مفاهیم نظری
۱-۱-۲ حاکمیت بالینی:
تعالی خدمات بالینی در مفهوم کلی به معنای ارتقای کیفیت خدمات بالینی و افزایش پاسخگویی ارائه­دهندگان و متولیان امر سلامت در قبال کیفیت خدمات ارائه شده به مردم است (۲۶).
۱-۱-۱-۲ تاریخچه حاکمیت بالینی:
اولین جنبش ارتقای کیفیت خدمات سلامت در سال ۱۹۴۸ در انگلستان با تاسیس نظام سلامت ملی شروع شد (۲۷). در دهه ۱۹۷۰ تحلیل­گران و نظریه­پردازان با شناخت اهمیت درک ارتباط میان ساختارها، فرایندها و پیامدها به تعریف مفهوم و ارتباط اجزای کیفیت پرداختند. از سال ۱۹۸۲ به تدریج مدیران پاسخگوی نتایج و برونداد خدمات شدند. در سال ۱۹۸۳ گزارش گریفیث به عدم شفافیت در پاسخگویی در سطح محلی اشاره کرد که به کنار گذاشته شدن مدیریت درمان بر اساس توافق جمعی و انتصاب مدیر عمومی برای رهبری واحدهای مراقبت­های سلامت انجامید. نقش کارکنان پزشکی درون گروه های درمانی مشخص گردید و این اقدام، عنصر پاسخگویی فردی برای خدمت ارائه شده را در نظام خدمات سلامت وارد نمود (۲۸).
در اوایل دهه ۱۹۹۰ هنوز شواهد اندکی مبنی بر استفاده از فرصتها برای نهادینه ساختن مفهوم ارتقای کیفیت در خدمات سلامت در سطح ساختاری، وجود داشت. در همین سال “حاکمیت بالینی” به عنوان لایحه­ ای ارائه می­ شود. در سال ۱۹۹۹ سازمان ملی خدمات سلامت انگلستان تأسیس شد و مستقیماً به مسئله کیفیت مراقبت سلامت پرداخت. دولت برای اولین بار مسئولیت قانونی امر کیفیت را عهده­دار شد و نگرش حاکمیت فراگیر که پیش از این تنها در مورد امور مالی و بار کاری کاربرد داشت به عرصه ارائه خدمت گسترش پیدا کرد. بدین ترتیب کیفیت به جای یک ضمیمه مطلوب به هدفی غالب تبدیل شد (۲۹).
در ایران نیز چند سالی است که در برخی از دانشگاه­ها، حرکتهایی به این سمت آغاز شده است. این حرکتها و فعالیتها اگرچه هنوز در پله­های نخستین بوده و نتوانسته است حمایتهای کافی را به خود جلب نماید، ولی نوید بخش بلوغ فکری نظام سلامت، و بروز تحولی عظیم در کیفیت خدمات سلامت در آینده­ای نزدیک است (۲۶).
اولین و مهمترین گروهی که از نهادینه شدن این فرایندها بهره می­برد، بیماران و در واقع مشتریان اصلی نظام سلامت هستند، که خدماتی با کیفیت بهتر دریافت می­ کنند. نکته­ای که همواره باید در نظر ارائه­دهندگان خدمات سلامت باشد، این است که مردم حق دارند و باید خدماتی مطابق با بهترین استانداردها را دریافت کنند. دومین گروه، خود ارائه دهندگان خدمات سلامت هستند که در صورت اصلاح سیستم در محیطی امن­تر و ایمن­تر به ارائه خدمات خواهند پرداخت. و در نهایت مسلما کل کشور از این برنامه بهره خواهد برد چرا که سلامت محور توسعه است و توسعه­ یافتگی و تبدیل شدن به توسعه یافته­ترین کشور منطقه جنوب غرب آسیا (تا سال ۱۴۰۴) بدون داشتن شهروندانی سالم، امکان پذیر نخواهد بود (۲۶, ۲۷).
هدف حاکمیت بالینی، تعیین استانداردهای روشن و کاربردی، نظارت بر نحوه­ عملکرد سازمان­های ارائه­دهنده خدمات بالینی و انتشار نتایج حاصل از انجام ارزیابی­های دوره­ای است. حاکمیت بالینی هر اقدامی که برای حداکثر نمودن کیفیت لازم باشد را به انجام می­رساند و در ارتباط با یافتن روش­هایی است که از آن طریق بتوان اثربخشی بالینی را توسعه داده و فرهنگی مناسب به منظور حمایت از آن ایجاد کرد (۳۰). هدف اصلی حاکمیت بالینی، ارتقای مستمر کیفیت خدمات است و چارچوبی را فراهم می­نماید که در قالب آن سازمان­های ارائه­دهنده خدمات سلامت می­توانند به سمت رشد، توسعه و تضمین کیفیت خدمات بالینی برای بیماران حرکت کنند (۲۷).
در تعریف حاکمیت بالینی، دیدگاهی ادغام یافته از مراقبت­های بالینی و نیز غیر بالینی مطرح است که کیفیتی جامع را در برمی­گیرد. چنین ادغامی به یکپارچگی سازمانی، هماهنگی، همکاری و ارتباطات میان واحدها در سازمان می­انجامد و با مراقبت­های با کیفیت بالا، مرتبط می­ شود. حاکمیت بالینی ادغام تمام فعالیت­هایی است که مراقبت از بیمار را در یک استراتژی واحد تلفیق می­ کند. این استراتژی شامل ارتقای کیفیت اطلاعات، بهبود همکاری، بهبود روحیه کار تیمی و مشارکت، کاهش دامنه تغییرات و بی ثباتی­های عملکردی و پیاده­سازی طبابت مبتنی بر شواهد است (۳۱).
حاکمیت بالینی به طور رسمی چنین تعریف شده است:
چارچوبی که سازمان­های ارائه­دهنده خدمات سلامت را موظف به رعایت اصول تعالی خدمات بالینی نموده و از این طریق آنها را در مقابل حفظ و ارتقای کیفیت خدماتی که ارائه می­ دهند پاسخگو می­گرداند (۲۶).
۲-۱-۱-۲ اجزای حاکمیت بالینی:
حاکمیت بالینی از اجزای زیر تشکیل شده است:

• • مدیریت خطر Risk Management

• • استفاده از اطلاعات Use of information

• • اثربخشی بالینی Clinical Effectiveness

• • تعامل با بیمار و جامعه Patient and public involvement

• • ممیزی بالینی Clinical Audit

• • مدیریت کارکنان Staff Management

• • آموزش و یادگیری Education and Training(32)

۲-۱-۲ ممیزی:
محدوده­ای از تعاریف برای ممیزی وجود دارد. ممیزی عبارتست از توجه کردن به آنچه که انجام می­دهیم، یاد می­گیریم و در صورت نیاز تغییر می­دهیم. ممیزی با بررسی و بهبود مراقبت بهداشتی ارائه شده، منابع استفاده شده، مراقبت داده شده و نتایج مربوط می­ شود. ممیزی یک روش کاملاً ساده و فرایندی مستمر است که شما را قادر می­سازد تا کیفیت مراقبتی را که برای بیمارتان فراهم می­کنید کنترل و سپس بهبود ببخشید (۳۳, ۳۴). مارینکر^[۲] ممیزی پزشکی را بعنوان تلاش برای بهبود کیفیت مراقبت پزشکی توسط سنجش عملکرد در ارتباط با استانداردهای مورد نظر و با بهبود این عملکرد تعریف می­ کند (۳۳).
ممیزی بالینی:
ممیزی بالینی فرایندی است برای ارتقای کیفیت خدمات بالینی که از مجموعه ­ای از فعالیتهای به هم مرتبط تشکیل شده است. در این فرایند، استاندارد ارائه خدمت یا مراقبت مورد نظر تعیین و تدوین می­ شود، سپس وضعیت موجود بررسی گردیده و مواردی که عدم تطابق با استاندارد وجود دارد مشخص می­ شود. در نهایت در مکان­هایی از اختلاف، که امکان مداخله وجود دارد مداخله صورت گرفته و پس از یک بازه زمانی مناسب، به منظور ارزیابی میزان اثربخش بودن مداخله انجام شده، ممیزی مجدد انجام می­ شود. به مجموعه این فرایندها چرخه ممیزی بالینی گفته می­ شود (۲۶).
۱-۲-۱-۲ مراحل ممیزی:
ممیزی به طور کلی شامل ۵ مرحله زیر می­باشد:

1. 1. تعیین استانداردها-بررسی استانداردها و یا دستورالعمل­های موجود

1. 1. جمع­آوری داده ­ها (بررسی وضعیت موجود)-جمع­آوری داده ­های مورد نیاز خاص، همانگونه که توسط اهداف ممیزی تعریف شده

1. 1. مقایسه-مقایسه عملکردها و شاخص ­ها با استانداردهای از پیش تعریف شده

1. 1. مداخله-انجام تغییرات با توجه به یافته در صورت لزوم

1. 1. ممیزی مجدد-انجام مجدد ۴ مرحله قبلی جهت اطمینان از بهبود کیفیت فرایند مورد نظر (۲۱)