با توجه به تغییر نرخ تعرفه های انرژی کشور در سالهای اخیر و بالا رفتن این هزینه ها در بیمارستان ها و سایر مراکز درمانی، باعث گردیده که این افزایش تعرفه ها تغییر بسزایی در کل هزینه های مراکز درمانی داشته باشد.
قبل از تغییر نرخ تعرفه های انرژی درصد این هزینه ها نسبت به کل هزینه های بیمارستان بین ۵/۰ تا ۹/۰ درصد بوده ولی با تغییر این تعرفه سهم فعلی به ۲ تا ۸ درصد از کل هزینه ها رسیده است. (علوی، ۱۳۹۱) و با توجه به اینکه هزینه انرژی قسمت قابل توجهی از هزینه های غیر پرسنلی را در بیمارستانها به خود اختصاص می دهد و به طور مستقیم بر قیمت تمام شده ی هر واحد خدمت تاثیر می گذارد. (جباروند و همکاران، ۱۳۹۰)
۲-۲-۸ وضعیت سه حامل انرژی مورد مطالعه در ایران (پیش از اجرای طرح هدفمندسازی یارانه ها):
۲-۲-۸-۱ آب: الگوی مصرف آب آشامیدنی بر اساس اعلام بانک جهانی برای یک نفر در سال، یک متر مکعب و برای بهداشت در زندگی به ازای هر نفر، ۱۰۰ متر مکعب در سال است. بر این اساس، در کشور ما ۷۰ درصد بیشتر از الگوی جهانی آب مصرف می شود!

۲-۲-۸-۲ برق: از نظر مصرف برق هم، ایران نوزدهمین کشور پرمصرف برق در دنیاست ودولت سالیانه یارانه ۴ هزار میلیارد تومانی برای برق در نظر می گیرد. سرانه مصرف برق در ایران ۳ برابر میانگین جهانی است، متوسط مصرف جهانی برق در دنیا برای مشترکان خانگی، ۹۰۰ کیلووات ساعت در سال است، در حالی که مشترکان ایرانی در بخش خانگی سالانه ۲۹۰۰ کیلو وات ساعت برق مصرف می کنند که این رقم بیش از ۳ برابر میانگین جهانی است. بر این اساس ایران در رتبه ۱۹ کشورهای پرمصرف برق در دنیا است.
۲-۲-۸-۳ گاز: ایران بعد از کشورهای امریکا و روسیه در رتبه سوم مصرف جهان قرار دارد؛ میزان مصرف گاز طبیعی در ایران از ۶۸ میلیارد متر مکعب در سال ۲۰۰۱ با متوسط رشد سالانه ۳/۱۰ درصد به ۱۲۳ میلیارد متر مکعب در سال ۲۰۰۸ رسیده و پیش بینی می شود در سال ۲۰۱۲ میلادی میزان مصرف به ۲۷۷ میلیارد متر مکعب برسد و با ادامه این روند در سال های آینده ایران به یک مصرف کننده بزرگ گاز طبیعی در جهان تبدیل خواهد شد. این در حالی است که دولت در سال گذشته ۱۳۴ هزار میلیارد ریال یارانه گاز به مشترکان بخش خانگی تعلق داده است. (حشمتی، ۱۳۸۹)
در ایران نزدیک به ۱۲۰ هزار تخت بیمارستانی در بیش از هزار بیمارستان دولتی و خصوصی وجود دارد و حدود ۱۸ هزار خانه بهداشت و ۲۶۰۰ مرکز بهداشتی و درمانی و هزارها مرکز پاراکلینیک مانند داروخانه، دندانپزشکی، رادیولوژی، آزمایشگاه و فیزیوتراپی که هرکدام با توجه به تجهیزات پزشکی موجود در این مراکز و شبانه روزی بودن اغلب آنها مصرف حامل های انرژی جهت تجهیزات و روشنایی و گرمایش بسیار بالاست. (علوی، ۱۳۹۱)
۲-۲-۹ سیستم های اصلی تأمین انرژی در بیمارستان ها:
۲-۲-۹-۱ تأمین انرژی الکتریکی: بسیاری از تجهیزات موجود در بیمارستان ها، تجهیزات الکتریکی اند. بنابراین تامین انرژی الکتریکی مناسب و مطمئن یکی از نیاز های اصلی در بیمارستان ها است.
۲-۲-۹-۲ تأمین انرژی حرارتی (حرارت و برودت): مصارف اصلی حرارت در بیمارستان ها عبارتند از گرمایش و سرمایش محیط، آب گرم در گردش، رطوبت زدایی اتاق عمل و گرمای فرایند مانند خشکشویی، استریلیزاسیون، آزمایشگاه ها و… .
۲-۲-۹-۳ تولید همزمان برق و گرما (CHP): یا به اختصار تولید همزمان، یکی از مهمترین کاربرد های تولید پراکنده است که شامل تولید همزمان و توأم ترمودینامیکی دو یا چند شکل انرژی از یک منبع ساده اولیه است. (مرکز پژوهش های مجلس، ۱۳۸۷)
شاخص شدت مصرف انرژی در ایران به نسبت متوسط خاورمیانه ۵/۲ برابر است. چراکه متوسط میزان مصرف انرژی در خاورمیانه برای تولید یک میلیون دلار درآمد ناخالص، حدود ۱/۳۶۱ تن معادل نفت خام است. بررسی های جهانی نشان می دهد که شدت مصرف انرژی در کشور های دارای منابع انرژی به ویژه کشورهای دارای ذخایر نفت و گاز به نسبت کشورهای فقیر از نظر منابع انرژی اما توسعه یافته، بسیار بالاست. بدون شک بدون اجرای یک مدیریت صحیح بر منابع امکان به کارگیری این ظرفیت ها در حوزه سلامت وجود ندارد. بنابراین امروزه بزرگترین نیازهای ما تقویت مدیریت منابعی است که در اختیار داریم، چه منابع مالی و چه انسانی؛ چراکه بسیاری از منابعی که در این حیطه در اختیار داریم از اهمیت بسیاری برخوردار است. (علوی، ۱۳۹۱)
۲-۲-۱۰ منافع حاصل از صرفه جویی در مصرف حامل های انرژی:
صرفه جویی در مصرف انرژی راهی است برای کاهش هزینه ها بدون اینکه قصوری در خدمات صورت بگیرد. بهبود و ارتقاء محیط داخلی بیمارستان از جهت تهویه، رطوبت ودرجه حرارت می تواند بطور قابل توجهی سطح سلامت و بازگشت سلامت بیماران را بهبود ببخشد. بیمارستانها برای کسب حمایت از سازمان های بالاسری خود به خوشنامی و شهرت نیاز دارند. آنها در صورتی که چهره ای مسئولانه در اجتماع داشته باشند به چنین منافعی دست پیدا خواهند کرد. (کنسرسیوم افزایش اثربخشی انرژی، ۲۰۰۵)
۲-۲-۱۱ ممیزی و ارزیابی اصلاحات یارانه ای:
تأثیر سیاست های اصلاحی و برنامه های قابل توجه و مهم باید به طور سیستماتیک و از طریق هدف های مدنظر این برنامه ها و سیاست ها ارزیابی شود. همچنین در این ارزیابی ها بایستی مناطق و حوزه هایی که با این سیاست ها در گیر هستند مورد بررسی قرار گیرند. آموخته های حاصل از این ممیزی ها خواه مثبت باشند یا منفی، کمک خواهند کرد تا سیاست ها و برنامه ها بهتر و دقیق تر چیدمان و اجرا شوند. امّا نکته ای که در این بین از اهمیت ویژه ای برخوردار است تهیه و جمع آوری مدارک و شواهدی محکم است تا آسیب پذیری اجرای این طرح های اصلاحی را در برابر تغییرات و جریان های سیاسی جامعه به حداقل برساند. نمونه بارز آن برنامه ارائه یارانه نقدی به مردم مکزیک در دهه ۱۹۹۰ می باشد که پیش از اجرای این طرح مطالعات بسیاری توسط ارزیابان متعدد در سراسر دنیا صورت گرفت (مطالعاتی که نتایج بسیاری از آنها در مجلات معتبر منتشر گردید). همین تحقیقات و ممیزی ها سبب شد تا این برنامه گام به گام در تدوین قوی تر شود و هزینه – اثربخشی آن توجیه گردد. یافته ها ونتایج این ارزیابی ها نه تنها از این طرح در برابر مخالفت های موجود دفاع می کرد، بلکه سبب شد تا دولت بعدی مکزیک نیز همان طرح را با عنوان دیگری ((فرصت)) توسعه دهد.
اغلب برنامه های اصلاحی یا آن دسته از طرح هایی که تغییری را به دنبال خواهند داشت، بر اساس ارزیابی آثاری که از ابتدا در این برنامه وجود داشته اند، شکل گرفته اند. با این حال همانند بسیاری از کشورهای در حال توسعه، متأسفانه فرهنگ ارزیابی برنامه های اجتماعی در ایران به خوبی پایه گذاری نشده است. اصلاحات اقتصادی- یارانه ای از آن دست رفرم هایی می باشد که تغییرات بسیار عظیم آن بر کل مملکت تأثیر می گذارد. لذا این خلاء بزرگ در زمینه فرهنگ ارزیابی باید به صورت امری فوریت دار مورد توجه قرار گیرد. (طباطبایی، ۲۰۱۰)
۲-۲-۱۲ ممیزی و ارزیابی مصرف حامل های انرژی:
بیمارستان ها حجم بسیار وسیعی از حامل های انرژی را مصرف می کنند. چراکه بطور ۲۴ ساعته و بدون در نظر گرفتن تعطیلات رسمی ارائه خدمت می کنند. به طوری که گلنی در پژوهش خود در سال ۲۰۰۶ بیان می کنند که بیمارستان های عمومی ویکتوریای ملبورن حدود ۶۰ درصد از انرژی بخش خصوصی را به خود اختصاص می دهند و رقم ۴۵ درصدی مصرف انرژی بخش عمومی نیز در مطالعات کاتسچرین (۲۰۰۹) در غرب استرالیا گویای همین امر است. (برگر، نیومن، ب.ت)
در همین رابطه نیز مؤسسه مشارکت برای افزایش کارایی انرژی در گزارش خود با عنوان ((عملکرد ساختمان های تجاری، تسهیلات مراقبت های سلامت)) بیان می کند که بیمارستان های امریکا سالانه بطور متوسط ۶۷/۱ دلار را برای مصرف برق هر فوت مربع (۱/۰ متر مربع) و نیز ۴۸ سنت را بابت مصرف گاز هر فوت مربع می پردازند. در بخشی از این گزارش در بیان اهمیت ارزیابی مصرف حامل های انرژی ذکر شده است که ارزیابی مستمر و منظم سیستم های گرمایش، تهویه و آشپزی و نیز تنظیمات آنها سبب می شود که به ازای هر متر مربع از بیمارستان، ۴ تا ۲۰ سنت کاهش در هزینه ها حاصل شود که این مقدار ۱۰ الی ۱۵ درصد از هزینه های بیمارستان را شامل می شود. برای روشن شدن مطلب باید گفت که چنین کاهش هزینه ای معادل صرفه جویی سالیانه ۳۴۰۰۰ دلار برای بیمارستانی با مساحت ۱۰۰،۰۰۰ فوت مربع (حدود یک هکتار) می باشد. (کنسرسیوم افزایش اثربخشی انرژی، ۲۰۰۵)
۲-۲-۱۳ موانع و محدودیت های ارزیابی های کارایی مصرف انرژی:
در زمینه ممیزی های پیرامون کارایی انرژی همواره محدودیت هایی وجود دارد که اهم آنها عبارتند از:
ارزیابی های کارایی انرژی به سطح بالایی از سرمایه گذاری نیاز دارد و محدودیت های مالی سبب می شود تا تلاش های کمتری به این حوزه معطوف گردد.
بودجه کم و سرمایه محدود سبب می شود تا پروژه های ارزیابی انرژی لازم الاجرا تلقی نشده و اختیاری بشمار آیند.
کمبود اطلاعات و نمونه های مورد شاهدی کافی در این زمینه که این امر نیز ریشه در نگاه نادرست تصمیم سازان نسبت به هزینه بر بودن این مطالعات دارد. (کنسرسیوم افزایش اثربخشی انرژی، ۲۰۰۵)
۲-۲-۱۴ برخی مواد تأثیرگذار بر بخش سلامت و مصرف حامل های انرژی در قانون هدفمند سازی یارانه ها
ماده (۱): دولت مکلف است با رعایت این قانون قیمت حامل های انرژی را اصلاح کند:
الف) قیمت فروش داخلی بنزین، نفت کوره، نفت گاز، نفت سفید و گاز مایع و سایر مشتقات نفت، با لحاظ کیفیت حامل ها و با احتساب هزینه های مترتب (شامل حمل و نقل، توزیع، مالیات و عوارض قانونی) به تدریج تا پایان برنامه پنجم توسعه اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی جمهوری اسلامی ایران کمتر از ۹۰ درصد قیمت تحویل روی کشتی (فوب) در خلیج فارس نباشد.
ب) میانگین قیمت فروش داخلی گاز طبیعی به گونه ای تعیین شود که به تدریج تا پایان برنامه پنجم توسعه اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی جمهوری اسلامی ایران، معادل ۷۵ درصد متوسط قیمت گاز طبیعی صادراتی پس از کسر هزینه های انتقال، مالیات و عوارض شود.
ج) میانگین قیمت فروش داخلی برق به گونه ای تعیین شود که به تدریج تا پایان برنامه پنجم توسعه اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی جمهوری اسلامی ایران معادل قیمت تمام شده آن باشد.
ماده (۲): دولت مجاز است برای مدیریت آثار نوسان قیمت های حامل های انرژی بر اقتصاد ملی قیمت این حامل ها را در صورتی که تا ۲۵ درصد قیمت تحویل در روی کشتی (فوب) خلیج فارس نوسان کند بدون تغییر قیمت برای مصرف کننده از طریق اخذ مابه التفاوت ویا پرداخت یارانه اقدام نماید و مبالغ مذکور را در حساب تنظیم بازار حامل های انرژی در بودجه سنواتی منظور کند. در صورتی که نوسان قیمت ها بیش از ۲۵ درصد شود، در قیمت جدید تجدیدنظر خواهد نمود.
ماده (۳): دولت مجاز است با رعایت این قانون قیمت آب و کارمزد جمع آوری و دفع فاضلاب را تعیین کند.
ماده (۸): دولت مکلف است ۳۰ درصد خالص وجوه حاصل از اجرای این قانون را برای پرداخت کمک های بلاعوض، با یارانه سود تسهیلات و یا وجوه اداره شده برای اجرای موارد زیر هزینه کند:
الف) بهینه سازی مصرف انرژی در واحدهای تولیدی، خدماتی و مسکونی و تشویق به صرفه جویی و رعایت الگوی مصرف که توسط دستگاه اجرایی ذیربط معرفی می شود،
ب) توسعه خدمات الکترونیکی تعاملی با هدف حذف و یا با کاهش رفت و آمدهای غیرضروری (وثوق مقدم و همکاران ، ۱۳۹۰)
۲-۲-۱۵ تعاریف برخی از اصطلاحات کلیدی در مبحث هدفمندسازی یارانه ها:
۲-۲-۱۵-۱ یارانه:
در فرهنگ مک میلان یارانه عبارتست از پرداختی که توسط دولت یا احتمالا به وسیله اشخاص خصوصی صورت می گیرد و باعث ایجاد شکاف بین قیمتی که مصرف کننده می پردازد و هزینه هایی که تولید کننده متحمل می شود می گردد (قیمتی که کمتر از هزینه نهایی باشد). (مک میلان، ۱۹۸۶)
در فرهنگ منوچهر یارانه اینگونه تعریف می شود: کمک مالی یا معادل آن که به یک خدمت داده می شود، اگر چه از نگاه سود این خدمت اقتصادی نباشد ولی از حیث رفاه عمومی الزام داشته باشد. (فرهنگ منوچهر، ۱۳۸۴)
دایره المعارف کلمبیا یارانه به صورت کمک مالی اعطا شده به وسیله دولت یا بنیاد خیریه به یک شخص یا انجمن با هدف ارتقای بنگاهی است که فرض شده برای رفاه عمومی مفید است. (دایره المعارف کلمبیا، ۲۰۰۵)
در مطالعه ای سازمان توسعه و تعاون (OECD) تعریفی را از یارانه ارائه داده که بیان می کند در مفهوم عام عبارتست از هر اقدامی که قیمت ها را برای تولید کنندگان به بالاتراز سطح برساند و یا هزینه ها را هم برای مصرف کننده و هم تولید کننده کاهش می دهد. (مورگان، ۲۰۰۸)
سازمان مدیریت اطلاعات انرژی امریکا در تعریفی می گوید: یارانه انرژی هرگونه عملیات دولتی طراحی شده برای اثرگذاری بر درآمد بازار انرژی است که چه از طریق مداخلات مالی، تنظیمات، تحقیقات وتوسعه و چه از طریق اقدامات اجتماعی، می تواند صورت می گیرد. (مورگان، ۲۰۰۸)
در تعریفی مشابه نیز آژانس بین المللی انرژی (IEA) بیان کرده که هر گونه اقدام دولتی که به طور اولی معطوف به بخش انرژی باشد؛ بطوریکه هزینه های تولید انرژی را کاهش، قیمت دریافتی انرژی را برای تولیدکنندگان آن افزایش و یا مبلغ پرداختی توسط مصرف کنندگان را کاهش دهد. (مورگان، ۲۰۰۸)
در یک مفهوم کلی ((هدفمندی یارانه ها)) را می توان به صورت ((کاهش یا حذف تدریجی یارانه خانواده های پردرآمد و افزایش میزان یارانه اعطایی به خانواده های کم درآمد)) تعریف کرد. (شفیعی و همکاران ، ۱۳۸۷)
آنچه امروزه در جامعه ما تحت عنوان یارانه از آن نام برده می شود، در واقع عبارت است از پرداخت مستقیم و یا غیر مستقیم نوعی کمک مالی، امتیاز اقتصادی یا اعطای برتری ویژه ای به مؤسسات خصوصی، خانوارها و یا واحدهای دولتی که برای دستیابی به اهداف موردنظر انجام می گیرد. (سازمان مدیریت و برنامه ریزی کشور، ۱۳۸۰) (روابط عمومی وزارت امور اقتصادی و دارایی، ۱۳۸۸)
ابهامات زیادی در رابطه با معنی یارانه انرژی وجود دارد. نزدیکترین و شاید رایجترین مفهوم برای یارانه انرژی عبارتست از: پرداختی مستقیم از سوی دولت به تولید یا مصرف کننده انرژی که به منظور ایجاد انگیزه جهت تولید یا مصرف یک نوع یا شکل خاص از انرژی صورت می گیرد. (مورگان، ۲۰۰۸)
یارانه یکی از ابزارهای حمایتی است که جهت مبارزه با عدم تعادل های اقتصادی اتخاذ می گردد گرچه ممکن است خود موجبات اخلال در تعادل را نیز به وجود آورد. (خوشرنگ و همکاران ، ب.ت)
۲-۲-۱۵-۲ هدفمندسازی یارانه: هدفمندسازی شامل اقداماتی است که دولت ها از طریق آن یارانه های خود را به سوی گروه های جمعیتی هدف سوق می دهند. (مسعودی اصل و همکاران ، ۱۳۸۵)
۲-۲-۱۵-۳ یارانه های باز یا غیر هدفمند: این نوع از یارانه ها به طور مساوی بین تمام افراد جامعه توزیع می شود و می تواند از طیف کاملاً مؤثر و هدفمند تا طیف کاملاً غیر مؤثر و غیرهدفمند عمل کند. برای مثال؛ در این نوع یارانه ها، سهم افراد به طور مستقیم از انواع حامل های انرژی به مقدار مصرف آنها بستگی دارد یا مانند یارانه کالاهای اساسی با توزیع مساوی در میان کالای مشمول یارانه، به طور برابر بین همه افراد جامعه توزیع می شود.
۲-۲-۱۵-۴ یارانه های هدفمند: یارانه هایی هستند که به طور مستقیم به گروه های هدف تخصیص می یابند. این گروه های هدف، ممکن است افراد فقیر، کودکان، زنان باردار یا هر گروه هدف دیگری باشند که جدی ترین مشکل آن در انتقال این دسته از یارانه ها، شناسایی درست گروه های هدف است و آنچه که در خصوص هدفمند شدن یارانه ها در ایران مطرح است، عمدتاً به معنای ایجاد شرایطی است که سهم بیشتری از یارانه ها نصیب فقرا و افراد کم درآمد شود؛ یعنی اینکه، قیمت پایین کالا در سطح عمومی تغییر کند و قیمت پایین فقط به افراد کم درآمد اختصاص یابد یا در صورت حذف یارانه ها از کالاهای مشمول و توزیع یارانه ها به صورت نقدی باعث می شود تا افراد کم درآمد سهم بیشتری از نقدینگی توزیع شده را به دست آورند تا درمقابل بعضی از دهک های بالای درآمد از دریافت آن محروم شوند. (داوریان، ۱۳۸۹)
۲-۲-۱۵-۵ تعریف نظری مصرف (حامل) انرژی: شدت مصرف انرژی شاخصی، جهانی است که انرژی مورد نیاز برای تولید مقدار معینی از کالاها و خدمات را در هر کشوری محاسبه می کند و بر حسب عرضه انرژی اولیه و یا مصرف نهایی انرژی محاسبه می شود و این شاخص معمولا در سطح کلان مورد استفاده قرار گرفته و درجه بهینه بودن استفاده از انرژی در یک کشور را نشان می دهد. (علوی، ۱۳۹۱)
۲-۲-۱۵-۶ تعریف نظری حاملهای انرژی: مواد و عناصر طبیعی اعم از فسیلی و غیرفسیلی یا فرآورده های آنها مانند نفت خام، فرآورده های نفتی، گازطبیعی، زغال سنگ و منابع تجدید شونده انرژی که قابلیت انرژی- زایی دارند و می توان با انجام عملیات خاصی، از انرژی نهفته در آنها به صورت های مختلف استفاده نمود.
۲-۲-۱۵-۷ فرایند مصرف کننده انرژی: مجموعه عملیاتی است که به تولید یا تبدیل یک کالا و یا ارائه خدمات مشخصی منجر و طی این عملیات، حاملهای انرژی مصرف گردد.