آمبولی هوا در حین دیالیز نیز ممکن است به علّت اشکالات تکنیکی و یا عدم فعال بودن آلارم تشخیص هوا به وجود آید که در صورت ورود آمبولی به قلب، تنگی نفس، سرفه، احساس فشار در قفسه سینه و کلاپس سریع قلبی عروقی بروز می کند و در صورت ورود آمبولی به مغز، گیجی، اختلال سطح هوشیاری، اختلالات حرکتی، گفتاری و تشنج ایجاد می شود(۳۰).
همودیالیز ممکن است حتی با اتلاف خون بیمار همراه باشد که مهم ترین علل آن می تواند برداشت مقداری خون در طی دیالیزهای مکرّر توسط دیالیزور(۲۸)، از دست دادن مقادیر زیادی خون در اثر جدا شدن اتفاقی لوله ها و یا جابه جایی سوزن دیالیز(۲۷و۲۹و۳۰)، پارگی غشا نیمه تراوا، هپارینه کردن نامناسب و خونریزی از محل خارج کردن سوزنها در انتهای دیالیز باشد(۳۰).
برخی بیماران نیز ممکن است در حین دیالیز با افزایش درجه حرارت بدن مواجه می شوند که می تواند به انواع ۱) تب موقتی، ۲) مداوم و ۳) حملات تبدار بروز کند. تب موقتی معمولاً خود به خود پس از دیالیز برطرف می شود. این نوع تب که غالباً ناشی از اثر آندوتوکسینهای موجود در محلول دیالیز است، با نتیجه منفی در کشت خون همراه است. در مقابل تب مداوم که بعد از دیالیز نیز ادامه دارد، معمولاً ناشی از عفونت محل دستیابی عروقی است و موجب مثبت شدن نتیجه کشت می شود اما حملات تبدار حین دیالیز با زمینه های حساسیت به مسیرهای عروقی، دیالیز و تزریق خون یا پروتامین بروز می کند(۳۰).
از دیگر عوارض حاد مرتبط با همودیالیز می توان انسفالوپاتی دیالیزی را نام برد که یک اختلال پیشرونده نورولوژیکی است و بصورت اختلال گفتاری، کاهش سطح هوشیاری، کاهش هماهنگی حرکتی و عضلانی و تشنج تظاهر می کند. این عارضه معمولا بدنبال مسمومیت با آلومینیوم موجود در آب مورد استفاده برای رقیق کردن محلول دیالیز و یا مصرف بی رویه ی آنتی اسیدهای حاوی آلومینیوم ایجاد می شود(۳۰).

علاوه بر تمام موارد فوق، دستیابی عروقی حین دیالیز نیز از دیگر عواملی است که با عوارضی همچون درد ناشی از فرو بردن سوزن ها و حرکت عضو، عفونت محل، تشکیل لخته، آنوریسم و خونریزی در این بیماران همراه است(۲۸).
عوارض مزمنی که این بیماران در درمان با همودیالیز از آن رنج می برند نیز شامل: آنمی، پوکی استخوان، عفونت خون (هپاتیت ویروسی B و C ، ایدز و سپسیس) است. که علّت بروز آنمی در این بیماران کمبود ترشح اریتروپوئیتین، کاهش عمر گلبولهای قرمز، از دست دادن خون ضمن یا بعد از دیالیز، کمبود ویتامین های خونساز (B₆,B₁₂) کمبود آهن، همولیز و لخته شدن خون در مدار خارج بدن ضمن دیالیز می باشند. پوکی استخوان که با شکستگی های پاتولوژیک، دردهای استخوانی و استئومالاسی همراه است به علّت اختلال در تبدیل فرم فعال ویتامینD توسط کلیه و در نتیجه اختلال در جذب گوارشی کلسیم و بالا بودن سطح فسفات خون به وجود می آید(۳۰).
عفونت های خونی به علّت ترانسفوریون خون و عفونت محل دستیابی عروقی نیز در بیماران تحت همودیالیز احتمال دارد. هپاتیت C که شایعترین نوع هپاتیت در بیماران دیالیزی است به علّت آلودگی محل دستیابی عروقی به ویروس در ضمن وارد کردن سوزن، آلودگی غشاهای مخاطی و زخم های جلدی با خون آلوده و ترانسفوزیون خون آلوده به ویروس، بیمار را مبتلا می کند(۳۰).
اختلال خواب نیز از دیگر مواردی است که در بیش از ۸۵ درصد از بیماران تحت دیالیز دیده می شود و می تواند سلامت بیماران را با خطر بیشتری مواجه سازد. این گروه از مشکلات به ویژه در بیماران تحت برنامه همودیالیز در نوبت صبح و یا اواخر عصر بیشتر دیده می شود(۶).
علاوه بر عوارض ذکر شده ، بیماران تحت همودیالیز به علّت محدودیّت های رژیم غذایی و مایعات از سوء تغذیه رنج می برند. سوء تغذیه در بیماران همودیالیزی ممکن است بدلیل بی اشتهایی، محدودیت رژیمی شدید، خالی بودن معده به مدت طولانی ، اسهال، احساس پری ناشی از تجمع مایع در شکم، ناخوشی های پیاپی و بستری شدن در بیمارستان، وجود بیماریهای همراه، گاسترو پارزی و تأخیر در تخلیه معده به ویژه در افراد دیابتی، کاهش دریافت غذا در روزهای همودیالیز، داروها (جذب کننده های فسفات، ترکیبات آهن و بی کربنات ها)، محدودیت اقتصادی اجتماعی، همودیالیز ناکافی، افسردگی همراه با خستگی و ضعف، از دست رفتن ویتامینهای محلول در آب، تغییر حس چشایی و بی مزه بودن رژیم غذایی باشد. که از مهم ترین آنها بی اشتهایی، ابتلاء به بیماریهای قلبی عروقی، بستری شدن در بیمارستان، وضعیت اقتصادی پایین، محدودیتهای غذایی و درمانهای چندگانه پزشکی می باشد(۱۳و۲۱).
همچنین بیماران همودیالیزی از نظر دریافت ویتامینها نیز دچار کمبود هستند. یکی از مهم ترین عوامل کمبود ویتامین در این بیماران کاهش دریافت غذایی به علت محدود نمودن فسفر و پتاسیم در رژیم غذایی شان و از دست دهی ویتامینهای محلول در آب از طریق همودیالیز است. ویتامینهای محلول در آب عموما در غذاهای غنی از پتاسیم از قبیل میوه های اسیدی و سبزیجات و غذاهای غنی از فسفر (چون شیر) فراوانند. مطالعات حاکی از این است که رژیم غذایی این بیماران از نظر فولات، نیاسین، ریبوفلاوین و پیریدوکسین کمبود دارد و دریافت ویتامین C در آنها در حد مرزی است. در بیماران همودیالیزی، سوء تغذیه پروتئین ـ انرژی میتواند به سه صورت باشد: سوء تغذیه پروتئین ـ انرژی نوعI ( ناشی از کمبود دریافت مواد غذایی،بدون وجود التهاب)، نوعIIa( ناشی از کمبود دریافت مواد غذایی و وجود التهاب) و نوعIIb( ناشی از التهاب و بدون کمبود مواد غذایی)، علائم سوء تغذیه پروتئین ـ انرژی به طور شایع در میان بیماران همودیالیزی مزمن وجود داشته و معمولاً همراه با مرگ و میر زیادی می باشد(۱۲و۱۶و۱۷).
در بیماری مزمن کلیوی، نشانه های اورمیک و وجود التهاب می تواند باعث دریافت مواد غذایی ناچیز و افزایش استرس متابولیسمی شوند. سوء تغذیه در این بیماران یک پیش بینی کننده مستقل مرگ و میر می باشد. شواهد اخیر نشان می دهد که کاهش وزن و کم شدن اشتهاء کلید فاکتورهای پیش بینی کننده سوء تغذیه بوده و پیامد ضعیفی در این بیماران بدنبال خواهد داشت. بنابراین علی رغم افزایش وزن و چاقی در این بیماران، شواهد محکمی مبنی بر نیاز به یک روش پایدار و دائمی جهت بررسی وضعیت تغذیه ای وجود دارد تا نشانه های حاصل از کاهش وزن، آتروفی و تحلیل رفتن عضلات را ارزیابی و تشخیص سوء تغذیه را مسجل نماید.
جهت کنترل و بررسی وضعیت تغذیه ای بیماران، استفاده از راهبردهای مبتنی بر شواهد توصیه شده است. در این میان می توان از نوعی ابزار بالینی به نام ابزار “ارزیابی جامع ذهنی(SGA) “نام برد. در واقع استفاده از SGA به عنوان روشی جهت بررسی بسیار سریع، منظم و مقرون به صرفه در بیماران نیازمند به حمایت تغذیه ای مطرح گردیده است(۱۹و۳۹و۴۰).
SGA ابزاری است که وضعیت تغذیه ای بیماران را براساس ویژگیهای سوابق و معاینات بالینی مورد بررسی قرار می دهد و مشخص شده است که می تواند به آسانی توسط گروه پزشکی و پرستاران مورد استفاده قرار گیرد و ابزاری است ایده ال، جهت بررسی وضعیت تغذیه ای در گروه های مختلف بیماران، که نیازهای فیزیولوژیک، دریافت غذا، ترکیب بدن و وضعیت عملکردی را ارزیابی می کند(۱۲و۱۳و۱۵و۱۶و۱۷و۱۹) .
مطالعات نشان داده اند که SGA در پیشگویی نتایج بالینی مرتبط با تغذیه از قبیل عفونت های بعد از عمل و مرگ و میر افراد بسیار مفید بوده و توانایی زیادی در مراکز درمانی و تحقیقاتی دارد. ارزان است، به سرعت انجام می شود و می تواند بطور موثر توسط پرستاران اسفاده شود و در بسیاری از مطالعات، روایی^[۲۹] و پایایی^[۳۰] آن ثابت شده است. بنابراین توسط سازمان ملی حمایت از بیماران کلیوی، برای استفاده و ارزیابی وضعیت تغذیه جمعیت بیماران همودیالیزی توصیه شده است(۴۲و۵۰و۵۱.و۵۳).
دتسکی^[۳۱] و همکاران، در سال ۱۹۸۴ اولین گزارش از ابزار ارزیابی وضعیت تغذیه را تحت عنوان SGA منتشر کردند که از قضاوت بالینی جهت بررسی وضعیت تغذیه ای بیماران، پیش از عمل جراحی و نیز پیشگویی عفونت های بعد از عمل استفاده می شد.SGA بهترین حساسیت و اختصاصیت را برای پیشگویی عفونت­های بعد از جراحی داشت و به سرعت در جمعیت های دیگر از قبیل بیماران مسن، بیماران مبتلا به سرطان یا پیوند کبد و یا تحت همودیالیز مورد استفاده قرار گرفت. شکل اصلیSGA که به وسیله این گروه از محققین در سال ۱۹۸۷ گزارش شد، شامل پنج جزء از تاریخچه بالینی (تغییرات وزن، مصرف مواد غذایی، علائم گوارشی، ظرفیت عملکردی و بیماریهای همراه دیگر) و سه جزء از یک معاینه فیزیکی مختصر (علائم تحلیل رفتن چربی، عضلات و تغییرات مرتبط با جابجایی در تعادل مایعات) بود که در نهایت بیماران بر اساس امتیازات کسب شده در سه گروه A (تغذیه مطلوب)، B (تغذیه ناکافی متوسط ) و C (تغذیه ناکافی شدید) قرار می گیرند(پیوست ۱)(۴۲و۴۴و۵۲و۵۳).
در سال ۱۹۹۰ ، هیریش^[۳۲] و همکاران، ابزارSGA را جهت بررسی وضعیت تغذیه ای ۱۷۵ بیمار مبتلا به مشکلات گوارشی استفاده نمودند. در این مطالعه تفاوت های معنی داری بین بیمارانی که امتیاز A ،B یا C گرفته بودند با میزان آلبومین سرم، وزن و(MAMC)^[33] آنها وجود داشت(۴۵).
اولین مطالعه ی اعتبار بخشی این ابزار در بیماران دیالیزی که ۳۶ نفر تحت همودیالیز و ۲۳ نفر( CAPD )^[34] بودند در سال ۱۹۹۳، انجام گرفت و ارتباط معنی داری بین امتیاز بدست آمده از SGA و میزان آلبومین سرم،MAMC درصد چربی بدن مشاهده شد. پس از آن ویزر^[۳۵]و همکاران طی یک مطالعه مقطعی که روی۱۳ بیمار همویالیز و۹ بیمار با دیالیز صفاقی انجام دادند، از شاخص امتیاز بندی ۷ نقطه ای SGA جهت بررسی وضعیت تغذیه ای برای اولین بار استفاده کردند.که نتایج این مطالعه نشان داد SGA به طور مستقیم با شاخص توده بدن ( BMI)^[36] ، درصد چربی بدن و MAMC مرتبط است(پیوست ۲)(۴۴).
در مقاله اخیری نیزکه توسط جونز^[۳۷] و همکاران منتشر شد که از هر دو شاخص سه نقطه ای SGA (C ،B،A) و هفت نقطه ای ، جهت بررسی وضعیت تغذیه ای ۷۵ بیمار همودیالیزی استفاده شد و در نهایت تفاوت های آماری بین امتیازات SGA(هم A ،B ،C و هم شاخص هفت نقطه­ای) برای MAMC و کراتینین سرم یافت شد. همچنین از لحاظ آماری، در شاخص A،B و C بین گروه ­های A وB با میزان( CRP)^[38] سرم تفاوت هایی وجود داشت. در مطالعه اخیری که توسط سزار^[۳۹] و دیگران انجام شد، از SGA جهت شناسایی موارد نیاز به حمایت تغذیه ای پس از پیوند کلیه،در زمان قبل از عمل جراحی استفاده شد.از کل ۴۷ بیمار، ۳۱ نفر در کلاس A، ۱۱ نفر در کلاس B و ۵ نفر در کلاس C بودند. بیمارانی که در کلاس B و C بودند در مقایسه با بیماران کلاس A به مدت طولانی تری در بیمارستان بستری شدند و تعداد زیادی از آنها دچار پس زدگی مزمن کلیه پیوندی شدند(۴۵).
در سال ۱۹۹۹، کلانترزاده و همکاران، نوع دیگری از SGA را بوجود آوردند که به شکل SGA کمّی اصلاح شده تحت عنوان( DMS)^[40] با ۷ جزء اصلی SGA معرفی شد. این فرم دارای همان اجزاء فرم SGA است، به استثنای اینکه در فرم DMS جزء مربوط به وجود ادم یا آسیت حذف شده بود. این مقیاس شامل دو قسمت : بررسی سابقه بالینی و معاینات جسمانی بیمار بود. در بررسی سوابق بیمار توسط ابزار جامع ذهنی، ۵ زیر مجموعه شامل:تغییرات وزن در ۶ ماه گذشته، میزان دریافت رژیم غذایی، علائم گوارشی، ظرفیت عملکردی و سایر بیماریهای همراه مرتبط با وضعیت تغذیه ای بیمار بررسی می شد و در معاینات جسمانی نیز، بافت چربی زیر جلدی و تحلیل عضلانی مورد بررسی قرار می گرفت. جهت بررسی تغییرات وزن بیمار، هر گونه کاهش یا افزایش وزن بیمار طی ۶ ماه گذشته و نیز وزن فعلی بیمار ثبت می شد. در بررسی رژیم غذایی، رژیم دریافتی بیمار طی ۲۴ ساعت گذشته که بصورت بدون تغییر، رژیم غذایی جامد کمتر از میزان مطلوب تجویز شده به بیمار، رژیم غذایی مایعات و رژیم غذایی کم کالری بررسی می شد. مشکلات گوارشی نیز از قبیل تهوع، استفراغ و اسهال در صورت وقوع طی ۲ هفته اخیر بر اساس گزارش بیمار ثبت می شدند. جهت تعیین وضعیت عملکرد جسمانی نیز از بیماران خواسته می شد توانایی های جسمی شان را توصیف کنند که بصورت انجام فعالیت طبیعی، اشکال در انجام فعالیت سنگین، اشکال در فعالیت معمول، اشکال در انجام فعالیت سبک و یا استراحت در تخت و حرکت با ویلچر ثبت می شد و در نهایت وجود بیماریهای همراه مرتبط با نیازهای تغذیه ای نیز مورد بررسی قرار می گرفت. قسمت دوم مربوط به معاینه جسمانی بیماران بود. جهت بررسی بافت چربی زیر جلدی، به دو ناحیه(زیر چشمهاو اطراف عضلات سه سر و دو سر بازو)توجه می شد و در بررسی تحلیل عضلانی نیز نواحی(گیجگاهی، برجستگی ترقوه ها، شانه، کتف، عضله ساق پا، عضلات بین استخوانهای انگشت شست و چهارم، عضله چهار سر ران و زانو) معاینه می شدند. به هر جزء از SGA-DMS از ۱ تا ۵ امتیاز داده می شد. در صورتی که هر یک از اجزاء کاملا طبیعی بودند امتیاز ۱ و اگر شدیدترین حالت نامطلوب را داشتند امتیاز ۵ می گرفتند. بنابراین امتیاز کسب شده توسط هر فرد همودیالیزی می توانست بین ۷ تا ۳۵ باشد. این روش امتیاز­دهی SGA ارتباط بیشتری با دیگر روش­های بررسی وضعیت تغذیه­ای همچون MAMC و( TIBC)^[41] داشت(پیوست۳)(۴۲).
پس از آن نوع دیگری از SGA تحت عنوان شاخص التهاب– سوءتغذیه (MIS)^[42] توسط کلانترزاده معرفی شد. یک ابزار کاملا ً کمّی که شامل ۷ جزء اصلی SGA به همراه ۳ جزء BMI، میزان آلبومین سرم و TIBC بود و هر قسمت این ابزار، امتیاز ۰ ( حالت نرمال) تا امتیاز ۳ (خیلی شدید) را داشت. جمع همه امتیازات ده جزء MIS از ۰ تا ۳۰ متغیر بودکه با افزایش امتیاز، درجه شدت سوء تغذیه، بیشتر می شد.(پیوست ۴) اگر چه درستی هر دو شاخص DMS و MIS، نسبت به شاخص SGA تقریبا برابر هستند و مبزان همبستگی آنها با شاخص SGA نیز مشابه است، اما چون حساسیت شاخص DMS از شاخص MIS جهت تعیین سوءتغذیه بیشتر است لذا به نظر می رسد شاخص DMS در کارهای معمول بیمارستانی به منظور تعیین سوءتغذیه در بیماران همودیالیزی بهتر از شاخص MIS است(۴۰و۴۲و۴۳و۴۵).
بنابراین وجود یک ابزار ساده و آسان برای تشخیص بیماران در معرض خطر سوء تغذیه در بیمارستان برای اولویت بندی و افزایش کارایی خدمات تغذیه ای، بسیار ضروری است. تاکنون ابزارهای غربالگری متعددی در سطح بیمارستان ها طراحی شده اند. که از جهات مختلف ناقص هستند. مثلا دقت و حساسیت آنها مشخص نشده است. اعتبار، پایایی و مقرون به صرفه بودن آنها به اثبات نرسیده است، بیشتر بر پایه شواهد بالینی بوده اند یا برای گروه های بیماران خاصی کاربرد داشته اند. در برخی موارد اطلاعات کاربردی راجع به استفاده از ابزار وجود ندارد و در بعضی موارد، بسیار تخصصی بوده و از شاخص نهایی استفاده کرده اند که به طور معمول یا بلافاصله در دسترس نیستند.
بنابراین نیاز به پژوهش های گسترده ای جهت بررسی بهترین روش غربالگری احساس می گردد. در این پژوهش، ابزار SGA که یکی از ابزارهای ارزیابی وضعیت تغذیه ای بیماران تحت همودیالیز است، مورد بررسی قرار می گردد.
مروری بر مطالعات:
مطالعه و بهره­ گیری از پژوهش­های مرتبط با موضوع مورد تحقیق نه تنها در شناسایی جنبه­ های مختلف موضوع مورد مطالعه مفید خواهد بود، بلکه مسیر فعالیت­های پژوهش آتی را نیز روشن می سازد(۵۷). بدین منظور در این فصل پژوهش های انجام شده در زمینه عنوان تحقیق مورد بررسی قرار گرفته است. مرور بر مقالات نشان دهنده این است که استفاده از SGA، به عنوان یک ابزار ارزیابی تغذیه برای بیماران مزمن کلیوی هم در عرصه­ بالینی و هم تحقیقاتی در حال رشد است.
در طی ۳۰ سال گذشته، روش­های ارزیابی مختلفی برای تشخیص بیماران مبتلا به سوءتغذیه یا در معرض خطر سوءتغذیه صورت گرفته است. متداولترین روش در این زمینه روش ارزیابی جامع ذهنی (SGA) است که یک روش کلینیکی معتبر و پایا جهت ارزیابی وضعیت تغذیه و تعیین سوءتغذیه در بیماران همودیالیزی است(۱۷و۲۵). در همین راستا جاناردهان^[۴۳]و همکاران در سال ۲۰۱۱ در هندوستان، پژوهشی با هدف بررسی وضعیت تغذیه­ای در بیماران مبتلا به مراحل نهایی نارسایی کلیوی در ۶۶ بیمار مبتلا به نارسایی مزمن کلیوی انجام دادند. بیماران همگی تحت همودیالیز بودند و به طور سرپایی مراجعه می­کردند و در مدت زمان انجام این مطالعه تحت پیوند یا دیالیز صفاتی قرار نگرفتند. جمع آوری داده ­ها به­وسیله پرسش­هایی مبنی بر اطلاعات دموگرافیک بیماران و مقیاس جامع ذهنی کمی (SGA-DMS)، جهت بررسی وضعیت تغذیه­ای بود . توصیف آماری وآنالیز رگرسیون با نرم افزارآماری مینی تب^[۴۴] انجام گرفت.ارتباط معنی­دار بین متغیرها وجود داشت.(۰۵/۰P ). از کل ۶۶ بیمار مورد مطالعه ، ۴۶ مرد(۶/۶۹ % ) با متوسط سنی( ۳/۱۴ ۵۲/۴۹ سال ) و ۲۰ زن (۳/۳۰ %) با متوسط سنی( ۴/ ۳/۴۶ )سال بودند. اکثر بیماران مبتلا به سوءتغذیه شدید در دامنه سنی ۷۰-۵۱ سال بودند. ۱۸ نفر از (۲۷/۲۷ %) بیماران به دیابت و ۳۶ نفر (۵۴/۵۴ %) از آنها به فشار خون بالا و ۱۲ نفر (۱۸/۱۸ %) به دیابت و فشار خون بالا مبتلا بودند. هیچ ارتباط معنی داری بین سن، جنس و امتیاز حاصل از SGA-DMS وجود نداشت. اگر چه مدت زمان و تعداد دفعات دیالیز بر روی وضعیت تغذیه ای تاثیرگذار است، هیچ ارتباط معناداری بین امتیاز SGA-DMS و مدت زمان و تعداد دفعات دیالیز یافت نشد. متوسط امتیاز SGA کسب شده توسط بیماران( ۸۵/۲ ۹/۱۷ :۲/۳ ۳/۱۷ در زنان و ۶/۲ ۲/۱۸ در مردان) بود. و بر اساس این مقیاس ۹۱ درصد بیماران سوء تغذیه خفیف تا متوسط داشتند و تفاوت معنی­داری بین زنان و مردان جهت ابتلا به سوءتغذیه وجود نداشت(۱۲) .
سوء­تغذیه یکی از پیش فاکتورهای مهم در افزایش خطر مرگ و میر بیماران همو دیالیزی می­باشد که می­توان با ارزیابی جامع ذهنی (SGA)، وجود و شدت آن را تخمین زد. در این زمینه الهربی^[۴۵] و همکاران در سال ۲۰۰۹ در عربستان پژوهشی را با هدف بررسی میزان شیوع سوءتغذیه در بین ۳۱۵ بیمار مبتلا به نارسایی مزمن کلیوی که تحت همودیالیز قرار گرفته بودند، انجام دادند. این پژوهش یک مطالعه توصیفی بود و بیماران با شرایط سنی ۱۸ سال به بالا که به مدت حداقل ۶ ماه تحت همودیالیز بوده و ۳ بار در هفته دیالیز می شدند، به طور سرپایی مراجعه می کردند، بستری در بیمارستان نبوده و تحت تغذیه و ریوی یا روده ای نبودند. پس از کسب رضایت از بیماران جهت شرکت در مطالعه، اطلاعات دموگرافیک شامل جنس، سن، وضعیت تأهل، محل سکونت، وضعیت مسکن، تابعیت، تحصیلات، وضعیت استخدام، میزان درآمد خانواده، تعداد اعضای خانواده، علت اولیه نارسایی کلیوی، تعداد دفعات همودیالیز و مدت زمان ابتلا به بیماری کلیوی جمع آوری شد. ارزیابی وضعیت تغذیه ای بیماران با بهره گرفتن از مقیاس جامع ذهنی ۷ نقطه ای (SGA.Point) معاینات آنتروپومتریک و برخی از پارامترهای بیوشیمیایی صورت گرفت.
این مقیاس شامل دو بخش سابقه بالینی و معاینات جسمانی بود. بررسی سابقه بالینی بیمار شامل تغییرات وزن در ۶ ماه گذشته، میزان دریافت رژیم غذایی ، علائم گوارشی، ظرفیت عملکردی و سایر بیماری های مرتبط با وضعیت تغذیه ای بیمار بود. معاینات جسمانی بافت چربی زیر جلدی و عضلات در نواحی مختلف بررسی شد و هر یک از قسمتهای مربوط به مقیاس تغذیه ای فرد بود. امتیازات بالاتر بیانگر سوءتغذیه شدیدتر بود. درمعاینات آنتروپومتریک MAC^[46]، ^[۴۷]TSF ، MAMC وBMI و از پارامترهای بیوشیمیایی آلبومین بررسی شدند. تجزیه و تحلیل آماری داده ها توسط نرم افزار _۱۷ SPSS انجام شد. و تعیین رابطه بین متغیرها با بهره گرفتن از آزمون chi-square صورت گرفت. نتایج نشان داد که ارتباط معنی داری بین متغیرها وجود دارد (۰۵/۰ > P). از۲۷۰ بیمار شرکت کننده در این مطالعه، ۱/۶۱ درصد مرد و ۹/۳۸ درصد نفر آنها زن،. ۳/۶۹ درصد سن پایین تر از ۵۵ سال، ۷/۳۰ درصد سن بالای ۵۵ سال، ۷۳ درصد بیماران متأهل، ۱/۹۴ درصد ساکن در شهر، ۹/۵۱ درصد دارای مسکن اجاره ای، ۹/۴۸ درصد با پنج نفر یا بیشتر زندگی می کردند، ۱/۳۴ درصد بی سواد، ۷/۸۰ درصد بیکار، ۶/۴۹ درصد درآمد کمتر از ۳۰۰۰ ریال داشتند، ۳/۵۳ درصد بیشتر از ۵ سال بود که به بیماری کلیوی مبتلا بوده و تحت همودیالیز بودند و بیشتر از۸۰ درصد از بیماران به بیماری مزمن دیگری به جزESRD مبتلا بودند. از قبیل فشار خون بالا (۵/۵۴ % )، دیابت (۲/۲ % ) یا فشار خون بالا و دیابت به همراه هم (۴/۱۷ % ). نتایج نشان داد طبق مقیاس SGA بیش از نیمی از بیماران (۱/۵۴ % )، درجات مختلفی از سوءتغذیه را داشتند و فقط ۱۲۴ نفر (۹/۴۵%)، تغذیه خوبی داشتند. به طور معنی­داری زنان بیش از مردان مبتلا به سوءتغذیه بودند. (۰۰۱/۰(p= و نیز به طور معنی­داری میزان TSF در آنها بیش از مردان بود (۰۱/۰ P ). به طور معنی­داری سوءتغذیه در میان افراد بالای ۵۵ سال بیشتر بود (۰۰۱/۰ P). همچنین افراد با سن ۵۵ سال به بالا به طور معنی داری میزان MAMC کمتری نسبت به افراد جوانتر داشتند. (۰۱/۰ P). همچنین بیماران بی سواد نسبت به آنهایی که تحصیلات ابتدایی یا بالاتر داشتند ، سه برابر بیشتر دچار سوءتغذیه بودند(۰۰۱/۰ P). کاهش در هر واحد BMI میزان ابتلا به سوءتغذیه در بیماران را ۵/۳ برابر افزایش می­دهد (۰۰۱/۰ P). همچنین با کاهش در هر واحد TSFیا MAMC، خطر ابتلا به سوءتغذیه ۱/۱ برابر در بین بیماران افزایش می­یابد(۰۰۱/۰ P)(39).
در رابطه با ارتباط بین ابزار جامع ذهنی (که یک روش نیم کمی برای ارزیابی وضعیت تغذیه­ای است) با دریافت غذا، سنجش­های آنتروپومتریک و پارامترهای بیوشیمیایی که از دیگر روش­های بررسی وضعیت تغذیه ای در بیماران همودیالیزی است، نیز مطالعاتی صورت گرفته است. در سال ۲۰۰۹، حبیبه ساهین^[۴۸] و همکاران مطالعه­ ای را با این هدف انجام دادند این مطالعه به صورت مقطعی بر روی ۱۵۰ بیمار همودیالیزی (۸۴ مرد و ۶۶ زن) ، بین سال های ۲۰۰۶ -۲۰۰۵ درکایسری ترکیه انجام گرفت. دامنه سنی بیماران ۸۰ – ۱۸ سال ( ۱۴/۱ ۴/۵۰ ) بود که به مدت ۳۰-۱ سال دچار نارسایی مزمن کلیوی بوده و ۵-۱ سال( ۳/۰ ۳/۴ ) بود که تحت همودیالیز بودند و در هفته ۴-۱ بار (۰۲/۰۹/۲) مراجعه می­کردند. ( ۸/۳۷ % ) بیماران به فشار خون بالا و (۷/ ۳۶ %) به دیابت و (۷/۱۶ %) به بیماری­های قلبی عروقی مبتلا بودند. معیارهای ورود به مطالعه؛ سن ۸۵-۱۸ سال ، مرد و زن، همودیالیز برای حداقل ۱۲ ماه، بدون ابتلا به عفونت که توانایی خوردن غذا را داشتند و معیارهای خروج هم شامل ابتلا به سپیس، شوک، استفاده از داروهای ضد التهاب استروئیدی و غیر استروئیدی، پیس میکر قلبی و دمانس پیشرفته بودند. فرم­های تغذیه دو روز در وسط هفته و یک روز درآخر هفته توسط پژوهشگران پرشد. میزان غذای مصرفی و انرژی بیماران با مقادیری که به آن ها توصیه شده بود مقایسه شد که این مقدار زیر (۳۳ %) بود. سنجش های آنتروپومتریک مانندBMI ، وزن، (LBM)^[49]، درصد چربی و پارامترهای بیوشیمیایی از فبیل گلوکز، آلبومین، تری گلیسریدها، سدیم، پتاسیم، فسفر، کلسیم، BUN، کراتینین و میزان کل پروتئین سرم، کلسترول، ترانسفرین و هموگلوبین مورد بررسی قرار گرفتند.
طبق نتایج بدست آمده، ( ۳/۴۷ % (بیماران تغذیه طبیعی (SGA-A)، ) ۴/۳۷ %) سوءتغذیه خفیف تا متوسط (SGA-B) و (۳/۱۵%) سوء­تغذیه شدید داشتند. علی رغم وجود یک همبستگی منفی دریافت غذا، انرژی و امتیاز SGA (025/0 = P و۰۰۳/۰ = P)، ارتباطی بین دریافت کربوهیدرات، پروتئین و امتیاز SGA یافت نشد. و نیز یک همبستگی منفی بین SGA و پروتئین کل سرم (۰۳۵/۰ =P) آلبومین (۰۲۴/۰ =P) و میزان هموگلوبین (۰۰۱/۰ =P ) و یک همبستگی مثبت با CRP وجود داشت. هیچ ارتباطی بین SGA و سن، BMI، درصد چربی بدن وجود نداشت(۴۱).
از آنجا که سوءتغذیه انرژی– پروتئین در بیماران همودیالیزی شایع است. و ابزارهای مختلفی جهت بررسی وضعیت تغذیه­ای بیماران همودیالیزی وجود دارند. در همین راستا مطالعاتی نیز در زمینه مقایسه روش­های مختلف تعیین سوءتغذیه انرژی– پروتئین شامل SGA ،DMS ، MIS وBMI صورت گرفته است که از آن جمله می­توان به پژوهشی که توسط هادی طبیبی و همکاران در سال ۱۳۸۹ در بیمارستان های تهران با هدف تعیین حساسیت، ویژگی، درستی، ارزش اخباری مثبت و منفی و نسبت درست نهایی مثبت و منفی روش­های DMS ،MIS و BMI در مقایسه با روش SGA (A/B/C) انجام شد، اشاره کرد.
در این مطالعه مقطعی ابتدا از روی فهرست بیماران همودیالیزی تحت پوشش۵۰ مرکز دیالیز شهر تهران، فهرستی از بیماران با سن ۱۸ سال یا بیشتر که حداقل شش ماه تحت همودیالیز قرار داشته اند و مبتلا به هپاتیت B و یا ایدز نبوده اند تهیه شد. سپس از میان ۲۳۰۲ بیمار همودیالیزی واجد شرایط برای این مطالعه ، با بهره گرفتن از نمونه گیری نظام مند و به طور تصادفی ۳۲۸ بیمار همودیالیزی انتخاب شدند. تعداد نمونه لازم برای این مطالعه حدود ۲۹۲ بیمار تعیین شد و این امر به دلیل احتمال عدم تمایل برخی بیماران جهت شرکت در این مطالعه بود. در این تحقیق ابتدا از بیماران همودیالیزی رضایت نامه آگاهانه کتبی اخذ شد و سپس بعد از ۱۲ تا ۱۴ ساعت ناشتایی، حدود ۴ میلی لیتر خون قبل از اتصال به دستگاه دیالیز گرفته شد و اطلاعات عمومی در مورد هر بیمار در برگه جمع آوری داده ها ثبت شد. بعد از اتمام جلسه دیالیز، قد بیماران و وزن خشک بیماران ( وزن بعد از دیالیز ) مطابق با روش های استاندارد تعیین شد و BMI، برای بیماران محاسبه گردید و در این مطالعه جهت تعین سوءتغدیه انرژی – پروتئین علاوه بر محاسبه BMI، برای بیماران همودیالیزی فرم های SGA ، DMS ، MIS تکمیل شد. سپس ضریب همبستگی هریک از این فرم­ها محاسبه شد. ضرایب همبستگی در مورد شاخص­ های SGA ، DMS ، MIS به ترتیب معادل با ( ۷۱ % ، ۸۰ % ، ۸۷ % ) بودند و از نظر آماری نیز کلیه این ضرایب معنی­دار بودند (۰۱/۰ P). تجزیه و تحلیل آماری داده ها و رسم منحنی­هایROC^[50] و توسط نرم افزار ۱۱ SPSS انجام شد. جهت تعیین همبستگی روش­های DMS ، MIS، BMI (بعد از دسته بندی افراد بر مبنای آنها به سه گروه دارای وضعیت تغذیه­ای نرمال ، سوءتغذیه خفیف تا متوسط و سوءتغذیه شدید) با روش SGA از ضریب همبستگی اسپیرمن استفاده شد. از مجموع ۳۲۸ بیمار همودیالیزی انتخاب شده، ۲۹۱ بیمار همودیالیزی با این مطالعه همکاری کردند که (۵۶ % ) آنها مرد و( ۴۴ %) آنها زن بودند از نظر سنی (۵/۵۰ %) بیماران را افراد بالای ۶۰ سال (۳۴ %) را افراد ۶۰ -۴۱ ساله و (۵/۱۵% ) را بیماران ۴۰ -۱۸ ساله تشکیل می_­دادند. از مجموع بیماران،( ۸۹ % ) آنها در هفته سه بار و(۱۱ % ) در هفته دو بار به مدت چهار ساعت تحت همودیالیز قرار می گرفتند . در بیماران همودیالیزی مورد مطالعه میانگین و انحراف معیار غلظت کراتینین و اوره سرم آن­ها به ترتیب( ۳ ۹ و ۲۹۱۲۳ میلی گرم در دسی لیتر ) بود و صافی­های مورد استفاده جهت همودیالیز کلیه بیماران مورد مطالعه از جنس پلی سولفان بود. در این مطالعه شیوع سوءتغذیه انرژی – پروتئین شدید در این بیماران بر مبنای روش­های SGA، DMS ، MIS وBMI به ترتیب (۱ % ، ۵/۱ % ، ۱ % و ۱ % )بود. حساسیت، ویژگی، درستی، سطح زیر منحنی(ROC)^[51] ارزش اخباری مثبت و منفی و نسبت درست نمایی مثبت و منفی در مورد روش DMS با مقایسه با روش SGA ، به تربیت معادل ( ۹۴ % ، ۸۸ % ، ۹۲ % ، ۹۷ % ، ۹۳ % ، ۹۲ % ، ۸/۷ و ۰۷/۰ )، در مورد روش MIS در مقایسه با روش SGA ، به ترتیب معادل ( ۸۷ % ، ۹۶ % ، ۹۱ % ، ۹۷ % ، ۸۳ % ، ۲۲ و ۱۳/۰) و در مورد شاخصBMI در مقایسه با روش SGA ، به ترتیب معادل ( ۲۳ % ، ۹۱ % ، ۵۰ % ، ۶۴/۰ ، ۸۰ % ، ۴۳ % ، ۵/۲ و ۸۵/۰ ) بودند. یافته­های این مطالعه نشان داد که روش های DMS و MIS ، از نظر تشخیص سوءتغذیه در بیماران همودیالیز ، تقریبا ً مشابه با روش SGA هستند، در حالی که BMI شاخص مناسبی در این زمینه نیست. همچنین به نظر می رسد که روش DMS در ارزیابی های معمول بیمارستانی جایگزین مناسب تری برای SGA است(۵۶).
همچنین این گروه تحقیقاتی، بدنبال این پژوهش، مطالعه دیگری را نیز با هدف بررسی شیوع انواع مختلف سوء­تغذیه انرژی – پروتئین در بیماران همودیالیزی شهر تهران و نیز عوامل مرتبط با آن در سال ۱۳۸۷ انجام دادند. در این مطالعه مقطعی که ۲۹۱ بیمار به طور تصادفی با بهره گرفتن از نمونه گیری سیستماتیک انتخاب شدند وضعیت تغدیه ای بیماران همودیالیزی با بهره گرفتن از روش ارزیابی جامع ذهنی SGA تعیین شد. قد و وزن بیماران در پایان اولین جلسه دیالیز تعیین شد. و غلظت اوره، کراتینین، آلبومین و CRP سرم اندازه گیری شد.
در این مطالعه، تجزیه و تحلیل آماری داده ­ها توسط نرم افزار SPSS11.5 انجام شد. تعیین رابطه بین متغیرهای کیفی با بهره گرفتن از آزمون chi-square صورت گرفت. برای بررسی همبستگی میان دو بار تکمیل فرم SGA از ضریب همبستگی اسپیرمن استفاده شد. در مورد متغیرهای کمی، میانگین و انحراف معیار محاسبه شد و نرمال بودن توزیع آنها از طریق آزمون کولموگروف-اسمیرنوف^[۵۲]، مورد بررسی قرار گرفت. با توجه به نرمال بودن توزیع متغیرهای کمی برای مقایسه آن­ها در بین بیماران همودیالیزی مبتلا به انواع سوءتغذیه انرژی-پروتئین و همچنین بیماران همودیالیزی دارای انواع وضعیت تغذیه ای طبیعی از آزمون آنالیز واریانس یک طرفه استفاده شد. در این تحقیق برای از بین بردن اثرات عوامل مخدوش کننده کمّی از آنالیز کوواریانس استفاده شد. از مجموع ۳۲۸ بیمار همودیالیزی انتخاب شده ۲۹۱ بیمار همودیالیزی انتخاب شده ۲۹۱ بیمار همودیالیزی در این پژوهش شرکت کردند که (۵۶% ) آنها مرد و( ۴۴% ) زن بودند. از نظر سنی( ۵/۵۰% ) بیماران را افراد بالای ۶۰ سال،( ۳۴% ) را افراد ۴۱ تا ۶۰ سال و(۵/۱۵% ) را بیماران ۱۸ تا ۴۰ سال تشکیل می­دادند. علل ابتلای بیماران مورد بررسی به نارسایی مزمن کلیه عبارت بودند از: دیابت، فشار خون، عفونت اداری، بیماری های ژنتیکی به ویژه کلیه پلی کیستیک، سنگ کلیه و سندرم نفروتیک که به ترتیب ( ۳۹%، ۲۸%، ۹%، ۵/۵% و ۵/۲% و ۲% ) علت ها را تشکیل می دادند. همچنین( ۱۴% ) بیماران به دلایل دیگر یا دلایل ناشناخته به نارسایی مزمن کلیه مبتلا شده بودند. از بیماران مورد بررسی( ۵/۵% ) به هپاتیت C و( ۳۹%)، به دیابت مبتلا بودند. در( ۲۱%)، بیماران مدت زمان تحت همودیالیز یک سال یا کمتر، در ( ۵۱% ) بیماران ۱ تا ۵ سال ، در( ۲۱% ) آنها ۵ تا ۱۰ سال و در( ۷% ) بیش از ۱۰ سال بود. از مجموع بیماران( ۸۹%) آنها در هر هفته سه بار و( ۱۱% ) در هر هفته دو بار تحت عمل همودیالیز به مدت ۴ ساعت قرار می­گرفتند. در بیماران همودیالیزی مورد مطالعه که میانگین و انحراف معیار غلظت کراتینین و اوره سرم آن ها یه ترتیب( ۳۹ و ۲۹۱۲۳ میلی گرم در دسی لیتر) بود، کفایت همودیالیز در (۴۶% ) بیماران همودیالیزی کمتر از حد مطلوب ۲/۱ و در( ۵۴% ) معادل یا بیشتر از ۲/۱ بود. از ۲۹۱ بیمار همودیالیزی مورد مطالعه فقط در مورد ۲۴۶ بیمار کفایت همودیالیز توسط بخش دیالیز اندازه ­گیری شده بود و در مورد ۴۵ بیمار کفایت همودیالیز در پرونده­هایشان وجود نداشت که این موضوع اساساً به دلیل عدم اندازه ­گیری منظم کفایت همودیالیز در بخش دیالیز برخی از بیمارستان­های شهر تهران بود. صافی های مورد استفاده جهت همودیالیز کلیه بیماران مورد مطالعه از جنس پلی سولفان^[۵۳] بود. میزان دریافت انرژی و کل پروتئین به ترتیب در( ۸۸% و ۵/۸۴% ) بیماران مورد مطالعه، کمتر از مقادیر توصیه شده بود. در این مطالعه ( ۳۴% ) بیماران، کمتر از (۵۰% ) پروتئین مصرفی خود را از پروتئین با کیفیت بالا تامین می کردند و بر مبنای شاخص SGA، شیوع سوء­تغذیه انرژی-پروتئین خفیف و متوسط در بیماران همودیالیزی شهر تهران ( ۵/۶۰% ) و شیوع سوء­تغذیه شدید معادل با ( ۱% ) بود. شیوع سوء­تغذیه انرژی- پروتئین در زنان همودیالیزی به طور معناداری بیشتر از مردان بود (۰۱/۰>P) بطوریکه ( ۷۱% ) زنان در مقابل ( ۵۴% ) مردان همودیالیزی سوء­تغذیه انرژی- پروتئین داشتند. سوء­تغذیه انرژی- پروتئین در( ۷۵% ) بیماران همودیالیزی که سن آن ها از ۶۰ سال به بالا بود، مشاهده شد؛ در حالی که در بیماران همودیالیزی دارای سن کمتر از ۶۰ سال، شیوع سوء­تغذیه انرژی- پروتئین( ۴۵% ) بود و این تفاوت از نظر آماری معنی دار بود (۰۱/۰>P). همچنین شیوع سوء­تغذیه انرژی- پروتئین در بیماران همودیالیزی دارای التهاب به طور معنی داری بیشتر از بیماران همودیالیزی فاقد التهاب بود (۰۱/۰>P) بطوریکه شیوع سوء­تغذیه انرژی- پروتئین در بیماران همودیالیزی دارای التهاب( ۶۷% ) و در بیماران فاقد التهاب ( ۴۶% ) بود. در این پژوهش رابطه آماری معنی داری بین شیوع سوء­تغذیه انرژی- پروتئین در بیماران همودیالیزی با مدت زمان تحت همودیالیز به دست نیامد و بیماران همودیالیزی مبتلا به سوء­تغذیه انرژی- پروتئین، بر اساس میزان دریافت انرژی- پروتئین و وجود التهاب به سه گروه تقسیم شدند: حدود ( ۵/۲۰% ) آنها سوء­تغذیه انرژی- پروتئین نوع I (دریافت ناکافی انرژی یا پروتئین، بدون وجود التهاب)،( ۵/۶۵% ) آنها سوء­تغذیه انرژی- پروتئین نوع IIa (دریافت ناکافی انرژی یا پروتئین، همراه با التهاب)، ( ۱۴% ) آنها سوء­تغذیه انرژی- پروتئین نوع IIb (دریافت کافی انرژی و پروتئین، همراه با التهاب) داشتند. آن دسته از بیماران همودیالیزی که بر مبنای روش SGA فاقد سوء­تغذیه انرژی- پروتئین بودند یا به عبارت دیگر وضعیت تغذیه ای طبیعی داشتند، بر اساس میزان دریافت انرژی، پروتئین و وجود التهاب به چهار گروه تقسیم شدند. ( ۵ /۳% ) وضعیت تغذیه ای طبیعی نوع Ia (دریافت کافی انرژی و پروتئین، بدون وجود التهاب)، ( ۳۴% ) وضعیت تغذیه­ای طبیعی نوع Ib (دریافت ناکافی انرژی یا پروتئین، بدون وجود التهاب)، ( ۵/۵۵% ) وضعیت تغذیه ای طبیعی نوع IIa (دریافت ناکافی انرژی یا پروتئین، همراه با التهاب) و( ۷% ) وضعیت تغذیه ای طبیعی نوع IIb (دریافت کافی انرژی و پروتئین، همراه با التهاب). در بیماران همودیالیزی دارای سوء­تغذیه نوع I و نوع IIa میزان دریافت روزانه انرژی و پروتئین به طور معنی داری کمتر از بیماران همودیالیزی دارای سوء­تغذیه نوع IIb بود (۰۱/۰>P). در حالی که غلظت آلبومین سرم در بیماران همودیالیزی دارای سوء­تغذیه نوع I که فاقد التهاب بودند در محدوده طبیعی (بالاتر از g/dl4) قرار داشت. اما در بیماران مبتلا به سوء­تغذیه نوع IIa و IIb که التهاب دارند، غلظت آلبومین سرم در محدوده کمبود خفیف (g/dl99/3 - 5/3) قرار داشت و میانگین غلظت آلبومین سرم در بیماران دارای سوء­تغذیه نوع IIa به طور معنی داری کمتر از بیماران همودیالیزی دارای سوء­تغذیه نوع I بود (۰۵/۰>P). تفاوت آماری معنی داری از نظر سن، مدت زمان تحت عمل همودیالیز و کفایت دیالیز که از عوامل مؤثر بر وضعیت تغذیه ای بیماران هستند، بین بیماران دارای سوء­تغذیه نوع I، IIa و IIbدیده نشد . در بیماران همودیالیزی دارای وضعیت تغذیه­ای طبیعی نوع Ia و IIbبود (۰۱/۰>P). در گروه های مختلف بیماران همودیالیزی با وضعیت تغذیه­ای طبیعی، غلظت آلبومین سرم در محدوده طبیعی و بالاتر (بالاتر از g/dl4) قرار داشت و از این نظر بین آنها تفاوت آماری معنی داری مشاهده نشد . تفاوت آماری معنی داری از نظر مدت زمان تحت عمل همودیالیز و کفایت دیالیز که از عوامل مؤثر بر میزان دریافت انرژی، پروتئین و غلظت آلبومین سرم هستند، بین گروه های مختلف بیماران همودیالیزی با وضعیت تغذیه ای طبیعی مشاهده نشد اما سن بیماران همودیالیزی با وضعیت تغذیه­ای طبیعی نوع IIb به طور معنی داری کمتر از بیماران همودیالیزی با وضعیت تغذیه­ای طبیعی نوع IIaبود. باز هم تفاوت های آماری مشاهده شده بین بیماران همودیالیزی با وضعیت روزانه انرژی و پروتئین ثابت باقی ماند. در این مطالعه، بر مبنای شاخص SGA که متداول ترین شاخص ارزیابی در بیماران همودیالیزی است. حدود ( ۵/۶۰% ) بیماران همودیالیزی شهر تهران سوء­تغذیه انرژی- پروتئین خفیف و متوسط داشتند و( ۱% ) به سوء­تغذیه شدید مبتلا بودند. و نشان داد که شیوع سوء­تغذیه انرژی- پروتئین بر مبنای شاخص SGA در زنان، بیشتر از مردان است (۷۱% در مقابل ۵۴%). شیوع سوء­تغذیه انرژی- پروتئین در بیمارانی که سن آن ها ۶۰ سال یا بیشتر بود، به مراتب بیشتر از بیماران دارای سن کمتر از ۶۰ سال بود (۷۵% در مقابل ۴۵%). و نیز سوء­تغذیه انرژی- پروتئین در بیماران دارای التهاب به طور معنی داری بیشتر از بیماران فاقد التهاب بود (۶۷% در مقابل ۴۶%). میزان دریافت انرژی و پروتئین به ترتیب در( ۸۸%) و( ۵/۸۴%) بیماران مورد بررسی، کمتر از مقادیر توصیه شده بود. میانگین دریافت انرژی و پروتئین در این مطالعه به ترتیب ( Kcal/kg_bw/d824 ) و ( g/kg_bw/d35/09/0 ) بود که کمتر از حداقل مقدار توصیه شده انرژی (Kcal/kg_bw/d35) برای بیماران کمتر از ۶۰ سال و( ­Kcal/kg_bw/d35-30 ) برای بیماران بیشتر از ۶۰ سال) و حداقل مقدار توصیه شده انرژی برای بیماران همودیالیزی (g/kg_bw/d2/1) است(۶۹). از کل بیماران همودیالیزی که بر مبنای شاخص SGAدچار سوء­تغذیه انرژی- پروتئین بودند( ۵/۲۰% ) به سوء تغذیه نوع I،( ۵/۶۵% ) به سوء تغذیه نوع IIa و( ۱۴% ) به سوء تغذیه نوعIIb مبتلا بودند. این مطالعه نشان می­دهد که سوء­تغذیه انرژی- پروتئین در اکثر بیماران همودیالیزی ناشی از کمبود دریافت مواد غذایی و التهاب است. در این پژوهش، بیماران مبتلا به سوء­تغذیه نوع ,I IIa و IIbاز نظر سن، مدت زمان تحت دیالیز و کفایت دیالیز تفاوت آماری معنی­داری با یکدیگر نداشتند، بیماران مبتلا به سوء­تغذیه نوع Iو IIaکه در هر دو مورد کمبود دریافت مواد غذایی وجود دارد، در مقایسه با بیماران مبتلا به سوء­تغذیه نوع IIbبه طور معنی داری میزان انرژی و پروتئین کمتری دریافت می­کردند. از سوی دیگر در بیماران مبتلا به سوء­تغذیه نوع IIa وIIb، غلظت آلبومین سرم کمتر از بیماران مبتلا به سوء­تغذیه نوع I بود اما این موضوع فقط در مورد بیماران مبتلا به سوء­تغذیه نوع IIa به حد معنی دار رسید. علت پایین بودن غلظت آلبومین سرم در بیماران مبتلا به سوء­تغذیه نوع IIa وIIb، در مقایسه با بیماران مبتلا به سوء­تغذیه نوع I وجود التهاب است؛ زیرا آلبومین یک پروتئین منفی حاد است و سیتوکین­های التهابی سنتز آن را کاهش می دهند(۸۲). در این تحقیق، بیماران همودیالیزی که بر مبنای شاخص SGAدچار سوء­تغذیه نداشتند یا به عبارت دیگر دارای وضعیت تغذیه­ای طبیعی بودند، مانند بیماران همودیالیزی مبتلا به سوء­تغذیه بر مبنای میزان دریافت انرژی، پروتئین و وضعیت التهاب به چهار گروه تقسیم شدند: حدود( ۵/۳%) بیماران دارای وضعیت تغذیه­ای طبیعی نوع Ia(دریافت ناکافی انرژی یا پروتئین، بدون وجود التهاب)،( ۳۴% ) وضعیت تغذیه­ای طبیعی نوع Ib (دریافت ناکافی انرژی یا پروتئین، بدون وجود التهاب)، (۵۶% ) وضعیت تغذیه­ای طبیعی نوع IIa (دریافت ناکافی انرژی یا پروتئین، همراه با التهاب) و( ۵/۶% ) وضعیت تغذیه ای طبیعی نوع IIb (دریافت کافی انرژی و پروتئین، همراه با التهاب) بودند(۱۷).
پژوهش هایی دیگری نیز مبنی بر روایی و پایایی ابزار SGA در بررسی شیوع سوءتغذیه ، عوامل مرتبط با آن و نیز مقایسه این ابزار با سنجش های آنترومتری و پارامترهای بیوشیمیایی انجام گرفته است. که از آن جمله می­توان به پژوهشی که توسط تاییم و همکاران در بیمارستان­های کشور اردن در سال ۲۰۰۸ انجام شد، اشاره کرد. این مطالعه از نوع توصیفی مقطعی بود و شرکت کنندگان ۱۷۸ بیمار مبتلا به نارسایی مزمن بودند (۹۴ زن و ۸۴ مرد با متوسط سنی ۶/۱۴۹/۴۳ سال) که به طور سرپایی به مرکز همودیالیز مراجعه می کردند. داده های بدست آمده از آزمایشات و سنجش های انجام شده بر حسب سن و جنس تفکیک شدند. بررسی­های انجام شده شامل ارزیابی جامع ذهنی (SGA)، سنجش­های آنتروپومتریک ( شامل وزن خشک، نمایه تون بدن، درصد چربی بدن، توده چربی، ضخامت زیر جلدی سه سر بازو، دور میان بازو، دو عضله میان بازو و ناحیه عضلانی بازو) و پارامترهای بیوشیمیایی (شامل آلبومین ، پروتئین، هموگلوبین، کراتینین، اوره، کلسترول، فسفر، کلسیم و پتاسیم) بودند که در تمامی بیماران صورت گرفت. تجزیه و تحلیل آماری داده ­ها توسط نرم افزار SPSS₁₁ انجام شد و رابطه بین متغیرها نیز با آزمون Chi – Square بررسی شد. یافته های این مطالعه نشان داد که ( ۴/۵۳% )بیماران زن و ( ۶/۴۶%) مرد بودند. ( ۷/۳۰%) بی­سواد ، ( ۴/۱۷% ) با سواد ،( ۸/۱۲%) تحصیلات ابتدایی،( ۱/۲۷%) تحصیلات متوسطه و (۸/۷% )تحصیلات دانشگاهی داشتند. (۲/۶۱% )بیماران متأهل ، (۱/۲۸% )مجرد و (۴/۳ % ) مطلقه بودند. (۵/ ۴۰ %) بیماران خانه­دار، ( ۸/۳۰%) شاغل، (۷/۱۵% )بازنشسته و( ۱۳%) بیکار بودند. بررسی وضعیت تغذیه ای بیماران با SAG نشان داد که( ۲/۳۸%) بیماران (۶۸ نفر) تغذیه طبیعی داشتند و در کلاسA ،(۲/۵۶ % ) بیماران (۱۰۰ نفر) سوءتغذیه متوسط داشتند و در کلاس B و) ۶/۵ % (بیماران (۱۰ نفر) سوءتغذیه شدید داشتند. نسبت بیشتر از زنان بیمار، تغدیه (کلاس A) و یا سوءتغذیه شدید (کلاس C) داشتند، در حالی­که نسبت بیشتری از مردان دچار سوءتغذیه متوسط (کلاس B) بودند. میانگین سنی بیماران ۹/۴۳ سال بود. کاهش سن و افزایش مدت زمان همودیالیز به طور معنی داری با پیشرفت سوءتغذیه همراه بود. به طوریکه با ۲/۱۱۶ ماه همودیالیز بیماران در کلاسC و با ۸/۷۱ ماه همودیالیز در کلاس A بودند. نتایج نشان داد که همراه با شدت یافتن سوءتغدیه کاهش معنی داری در پارامترهای آنتروپومتریک (شامل وزن خشک، BMI، توده چربی، TSF، MAC، MAMC ) وجود داشت (۰۰۱/۰ P ) . به علاوه یک تفاوت معنی­داری بین کلاس A و B در مقایسه با کلاس C از نطر میزان پروتئین سرم، آلبومین و نیز کاهش معنی­داری در میزان هموگلوبین سرم در کلاس C در مقایسه با کلاس A وجود داشت. مقایسه­ درجات SAG با متغیرهای آنتروپومتریک و بیوشیمیایی نشان داد که SAG می ­تواند جهت بررسی وضعیت تغذیه ای بیماران همودیالیزی بکار گرفته شود(۱۶).
در زمینه بررسی وضعیت تغذیه بیماران همودیالیزی که به وسیله­ ابزار جامع ذهنی با امتیاز دیالیز- سوءتغذیه (DMS)، مطالعاتی نیز در ایران انجام گرفته است که از آن جمله می­توان به پژوهشی که توسط عسگرانی و همکاران در سال ۲۰۰۴ با هدف شناسایی سوءتغذیه در بین بیماران همودیالیزی که در بیمارستان امام خمینی تهران صورت گرفت اشاره کرد. این مطالعات مقطعی بر روی ۷۱ بیمار همودیالیزی انتخاب شده از میان ۱۳۰ بیمار مراجعه کننده با دامنه سنی ۱۷ تا ۸۱ سال بود که تحت دیالیز صفاقی و یا عمل پیوند قرار نگرفته، بستری در بیمارستان نبوده و به بیماریهای عفونی مبتلا نشده بودند. وضعیت تغذیه ای این بیماران همودیالیزی با بهره گرفتن از روش ارزیابی جامع ذهنی SGA-DMS تعیین شد. پس از جمع آوری داده ها و تجزیه وتحلیل آماری با نرم افزار آماری SPSS 16 _و آزمون chi-square صورت گرفت. نتایج نشان داد که به طور متوسط، امتیاز سوءتغذیه در بین زنان و مردان، تفاوت معنی داری نداشت و طبق این ابزار اکثریت بیماران ، سوءتغذیه متوسط داشتند. متوسط امتیاز سوءتغذیه( ۹۹/۳ ۴۱/۱۵ ) بود چنانکه این امتیاز بین مردان (۴۷/۳ ۷۳/۱۴) و بین زنان(۴۸/۴ ۲۹/۱۶) بود و بین این دو گروه تفاوت معنی­داری وجود نداشت ( ۱۰/۰ = P). همچنین هیچ ارتباط معنی داری بین نتایج DMS و سن، جنس، مدت زمان همودیالیز، آلبومین و کراتینین وجود نداشت(P< 0/22) (55).
پژوهش هایی نیز در رابطه با روایی و پایایی این ابزار انجام شده است که از آن جمله می­توان به مقاله کلانترزاده و همکاران در سال ۱۹۹۹ در کالیفرنیا اشاره کرد. هدف از این مطالعه بررسی وضعیت تغذیه­ای ۴۱ بیمار همودیالیزی ۲۰( مرد و ۲۱ زن با دامنه سنی ۸۱-۲۶ سال) با بهره گرفتن از ابزار SGA به شکل کمّی اصلاح شده که به­عنوان DMS معرفی شده بود. این نوع از SGA که ۷ جرء اصلی داشت که شامل تغییرات وزن، دریافت رژیم غذایی، علائم گوارشی، ظرفیت عملکردی، بیماری­های همراه، کاهش چربی زیر جلدی و علائم مربوط به تحلیل عضلانی بود. هر قسمت، امتیاز ۱ (حالت طبیعی) تا ۵ (حالت خیلی سخت) را می­گرفت که در نهایت امتیازها، بین ۷ (حالت طبیعی) تا ۳۵ (سوءتغذیه شدید) بود. علاوه بر این سنجش های آنتروپومتریک از قبیلMAC، MAMC، BMI و TSF و نیز پارامترهای بیوشیمیایی مثل آلبومین، ترانسفرین مورد مطالعه قرار گرفتند. نتایج حاکی از آن بود که ضریب همبستگی پیرسون بین امتیاز سوءتغذیه و TSF (32/0- = r)، MAC (55/0- = r)، MAMC (66/0- = r)، BMI (35/0- = r)، TIBC(77/0- = r)، آلبومین سرم (۳۶/۰- = r) و پروتئین کل سرم (۳۳/۰- = r)، معنی­دار بود. در حالی­که فرم اصلی SGA تنها با TIBC(35/0- = r) و MAMC (37/0- = r) همبستگی معنی­داری داشت. امتیاز سوء­تغذیه نشان داد که ارتباط معنی­داری با سن (۳۴/۰ + = r) و مدت زمان دیالیز (۲۸/۰ + = r) دارد و نیز آنالیز رگرسیون بیانگر همبستگی معنی­داری بین امتیاز سوء­تغذیه و MAMC، BMI، آلبومین و TIBC بود (۰۰۱/۰ P و۸۱/۰ = r). همچنین هیچ ارتباطی معنی­داری بین امتیاز سوء­تغذیه و جنس، نسبت کاهش اوره، سرعت کاتابولیسم پروتئین ونیز میزان کل لمفوسیت وجود نداشت. پژوهشگران به این نتیجه دست یافتند که این نوع از SGA، می تواند روش مناسبی برای بررسی وضعیت تغذیه ای بیماران همودیالیزی –باشد(۴۳).
فصل سوم
روش اجرای تحقیق
این فصل مشتمل بر مباحث روش پژوهش و ملاحظات اخلاقی است و مواردی که تحت عنوان روش پژوهش ارائه می گردد، شامل بیان نوع پژوهش، جامعه پژوهش، نمونه پژوهش، روش نمونه گیری، مشخصات واحدهای مورد پژوهش، محیط پژوهش، ابزار گردآوری داده ها، اعتبار و اعتماد علمی، روش گردآوری اطلاعات و تجزیه و تحلیل داده ها می باشد.
نوع پژوهش
مطالعه حاضر یک پژوهش مقطعی از نوع توصیفی-تحلیلی است که در آن به بررسی وضعیت تغذیه ای بیماران همودیالیزی و عوامل مرتبط با آن در بخش همودیالیز مرکز آموزشی-درمانی رازی دانشگاه علوم پزشکی گیلان در سال ۱۳۹۲ پرداخته شده است.
جامعه پژوهش
کلیه بیماران همودیالیزی مراجعه کننده به بخش همودیالیز مرکز آموزشی-درمانی رازی رشت، جامعه پژوهش را تشکیل می دهند.
نمونه پژوهش و روش نمونه گیری
نمونه های پژوهش این مطالعه شامل ۳۲۶ بیمار همودیالیزی مراجعه کننده به بخش همودیالیز مرکز آموزشی-درمانی رازی رشت بودند. از این تعداد، ۲۴ بیمار بدلیل عدم تمایل به شرکت در مطالعه بدلیل بیحالی، ناتوانی، ضعف، عدم همکاری و نداشتن معیار ورود شرکت نکرده و بر این اساس ۳۱۲ بیمار همودیالیزی، به روش سرشماری انتخاب شدند.
مشخصات واحدهای مورد پژوهش
معیارهای ورود به مطالعه شامل سن حداقل ۱۸ سال تمام، سابقه حداقل ۶ ماه همودیالیز و حداکثر ۳ بار در هفته، عدم بستری در بیمارستان، مراجعه سرپایی وعدم دریافت تغذیه وریدی یا روده ای در زمان بررسی بودند.
محیط پژوهش
محیط پژوهش این مطالعه، بخش همودیالیز واقع در مرکز آموزشی-درمانی رازی رشت بود. علت انتخاب این محیط، سهولت دسترسی به واحدهای مورد پژوهش جهت تکمیل پرسشنامه ها بود..
ابزار و روش گردآوری اطلاعات
ابزار گردآوری اطلاعات وسیله ای است که به پژوهشگر کمک می نماید تا اطلاعات لازم جهت انجام پژوهش را جمع آوری نماید(۱۱۴). ابزار گردآوری داده ها در این پژوهش پرسشنامه ای مشتمل بر دو قسمت بود که قسمت اول آن مربوط به عوامل مرتبط با وضعیت تغذیه ای بیماران همودیالیزی و قسمت دوم مربوط به مقیاس جامع ذهنی با امتیاز دیالیز-سوءتغذیه(DMS) بود. قسمت اول پرسشنامه پژوهشگر ساخته و متشکل از دو قسمت بود: عوامل فردی-اجتماعی شامل: سن، جنس، وضعیت تأهل، محل سکونت، میزان تحصیلات، وضعیت اشتغال، میزان درآمد خانواده، میزان تحصیلات همسر، وضعیت اشتغال همسر، وضعیت زندگی، وضعیت مسکن، تعداد اعضای خانواده و عضویت در انجمن حمایت از بیماران کلیوی و نیز عوامل درمانی مرتبط با وضعیت تغذیه ای شامل: طول مدت همودیالیز، تعداد دفعات همودیالیز در هفته، سابقه پیوند کلیه، تغییرات وزن، طول مدت اطلاع از ابتلا به بیماری کلیوی، بیماریهای همراه و داروهای مکمل مصرفی بود(پیوست ۵). در قسمت دوم پژوهشگر، پس از تایید صحت عملکرد در خصوص تکمیل فرم DMS توسط کارشناس تغذیه (همکار طرح)،اقدام به جمع آوری اطلاعات بر اساس فرم مربوطه نمود(پیوست ۶). این مقیاس شامل دو قسمت : بررسی سابقه بالینی و معاینات جسمانی بیمار بود. در بررسی سوابق بیمار توسط ابزار جامع ذهنی، ۵ زیر مجموعه شامل: تغییرات وزن در ۶ ماه گذشته، میزان دریافت رژیم غذایی، علائم گوارشی، ظرفیت عملکردی و سایر بیماریهای همراه مرتبط با وضعیت تغذیه ای بیمار بررسی شد و در معاینات جسمانی،بافت چربی زیر جلدی و تحلیل عضلانی بررسی شد(۱۲و۱۶و۳۹و۴۴و۵۵و۵۶). در فرم DMS جزء مربوط به وجود ادم یا آسیت در نظر گرفته نشده بود(۵۶). جهت بررسی تغییرات وزن بیمار، هر گونه کاهش یا افزایش وزن بیمار طی ۶ ماه گذشته و نیز وزن فعلی بیمار ثبت شد.همه اطلاعات مربوط به وزن از پرونده ، مصاحبه با بیمار و توزین با ترازوی دیژیتال موجود در بخش (مدل DS200، که هر ۳ ماه توسط نماینده شرکت دارا الکترونیک کالیبره می گردد.) جمع آوری شد. در بررسی رژیم غذایی، رژیم دریافتی بیمار طی ۲۴ ساعت گذشته که بصورت بدون تغییر، رژیم غذایی جامد کمتر از میزان مطلوب تجویز شده به بیمار، رژیم غذایی مایعات، رژیم غذایی کم کالری( سوپ و غذاهایی با پایه و اساس گیاهی مانند میوه،سبزی و انواع غلات) و گرسنگی بود، بررسی شد. مشکلات گوارشی نیز از قبیل تهوع، استفراغ و اسهال در صورت وقوع طی ۲ هفته اخیر بر اساس گزارش بیمار ثبت شدند. جهت تعیین وضعیت عملکرد جسمانی نیز از بیماران خواسته شد توانایی های جسمی شان را توصیف کنند که بصورت انجام فعالیت طبیعی،اشکال در انجام فعالیت سنگین(مانند پیاده روی سریع، دویدن،دوچرخه سواری،شنا و سایر فعالیتهای هوازی پر تحرک و سنگین) ،اشکال در فعالیت معمول(مانند انجام کارهای منزل،خرید کردن،پیاده روی کوتاه مدت)، اشکال در انجام فعالیت سبک(مانند راه رفتن و ایستادن) و یا استراحت در تخت و حرکت با ویلچر ثبت شد(۱۲و۴۳) و در نهایت وجود بیماریهای همراه مرتبط با نیازهای تغذیه ای نیز با بهره گرفتن از شاخص بیماریهای همراه چارلسون^[۵۴] و مدت زمان همودیالیز مورد بررسی قرار گرفت. این شاخص شامل ۱۹ شرایط بیماری است که به هر بیماری با توجه به تاثیر بالقوه آن بر مورتالیتی امتیاز داده می شود که به شرح زیر می باشد: انفارکتوس میوکارد، نارسایی احتقانی قلب، بیماری عروق محیطی، بیماری عروق مغزی، دمانس، بیماری انسدادی مزمن ریوی، بیماری بافت همبند، بیماری زخم پپتیک، بیماری کبدی خفیف، دیابت بدون عوارض(امتیاز۱)، همی پلژی، بیماری کلیوی متوسط-شدید، دیابت همراه با آسیب به ارگانهای انتهایی، ابتلا به هر نوع تومور(در طی ۵ سال گذشته)، لنفوما، لوکمی،(امتیاز۲)، بیماری کبدی متوسط – شدید(امتیاز ۳)، تومورهای جامد متاستاتیک، ایدز (امتیاز ۶). امتیازات حاصل از شاخص چارلسون را می توان با سن منطبق نمود.بطوریکه هر دهه سنی (شروع از ۵۰ سالگی) به عنوان یک امتیاز اضافی در نظر گرفته می شود که به صورت زیر است:
۵= ۹۹-۹۰، ۴=۸۹-۸۰ ، ۳= ۷۹-۷۰ سال ، ۲= ۶۹ -۶۰ سال ،۱= ۵۹-۵۰ سال ، ۰= سن کمتر از ۵ سال
امتیاز کل از جمع امتیازات مربوط به هر بیماری همراه حاصل می شود که محدوده آن در صورت عدم تطابق سنی از ۰ تا ۳۷ و در صورت تطابق سنی از ۰ تا ۴۳ می باشد. در نهایت امتیازات بصورت چهار درجه ناخوشی ۰ ،۱-۲ ،۳-۴ ،۵ ≤ رتبه بندی شدند. بیماریهای ثبت شده در پرونده بیماران یا بیماریهای تحت درمان به عنوان بیماری همراه در نظر گرفته شدند. امتیازات بالاتر بیانگر تعداد بیشتر بیماری های همراه بودند.(پیوست ۷)(۹۰).
قسمت دوم مربوط به معاینه جسمانی بیماران بود. جهت بررسی بافت چربی زیر جلدی، به دو ناحیه(زیر چشمهاو اطراف عضلات سه سر و دو سر بازو)توجه می شد و سپس نتایج حاصل از بررسی در هر ناحیه جمع و میانگین آنها محاسبه می شدو نهایتا با توجه به امتیاز کسب شده، در یکی از سه دسته:کاهش شدید(امتیاز ۵)، کاهش متوسط(امتیاز ۳)و بدون تغییر(امتیاز ۱)،قرار می گرفت. در بررسی تحلیل عضلانی نیز نواحی(گیجگاهی، برجستگی ترقوه ها، شانه، کتف، عضله ساق پا، عضلات بین استخوانهای انگشت شست و چهارم، عضله چهار سر ران و زانو) معاینه می شدند. و نتایج حاصل از بررسی در هر ناحیه جمع و میانگین آنها محاسبه می شدو سپس با توجه به امتیاز کسب شده، در یکی از سه دسته:تحلیل شدید(امتیاز ۵)، تحلیل خفیف تا متوسط(امتیاز ۳)و بدون تغییر(امتیاز ۱)، قرار می گرفت( پیوست ۸)(۵۵).

فرضیه‌ها (فرضیه به صورت یک جمله خبری نوشته شود)

اهداف تحقیق (شامل: اهداف علمی، کاربردی و ضرورت های خاص انجام تحقیق)

با توجه به اینکه آمار و ارقام نشان می دهد که در کشور اکثر ساختمانها از نوع بنایی بوده و بیشترین آمار تلفات و خسارات از جانب همین ساختمانها بوده نگارنده را وادار به تحقیق در این زمینه نموده است . زلزله و پدیده های ایجاد کننده آن نقش مدیریت بحران در کاهش پیامدهای ناشی از زلزله بررسی آئین نامه ها در مقاوم سازی ساختمانهای بنایی برای کاهش خسارات رفتار ساختمانهای بنایی در هنگام وقوع زلزله راهکارهای تقویت و بهسازی ساختمانهای بنایی برای کاهش خسارت

در صورت داشتن هدف کاربردی بیان نام بهره وران (اعم از مؤسسات آموزشی و اجرایی و غیره)

جنبه نوآوری و جدید بودن تحقیق در چیست؟ (این قسمت توسط استاد راهنما تکمیل شود)

روش کار

* «فروغ: … میگن میخوادت، میگم من باید بخوام که میخوام، خواستن او دیگه حکایت خودشه و دلش.»(۵۷۹)
«فروغ الزمان» جملهی دوم را برای تأکید بر جملهی اول خود به کار برده است؛ یعنی تنها چیزی که مهم است، خواستن او است.

* «فروغ: اگه تو بخوای، من به خوبی تو و بدی اون میسازم، تر و خشکش میکنم، اگه بخواد سرشم میجورم.»(۵۸۰)
جملات دوم و سوم بر جملهی اول، یعنی اعلام آمادگی «فروغ الزمان» برای سازش با شرایط بد «مجید»، تأکید میکنند.
* «حبیب: تنهایی تو و اون توفیر داره، مثل تنهایی من و خدا، خدام تنهاست.»(۵۸۰)
تأکید بر تفاوت تنهایی مجید با تنهایی فروغ الزمان.
* «اقدس: تو که گفتی با دم نرم و نازکم میزنم، این بود دم نرم و نازکت،….»(۵۹۴)
تأکید بر دروغ گفتن و مرتکب خطا شدن «مجید».
* «زینت: اصلاً شما طایفگی همه یه تختهتون کمه، اون داداش سهکلّهات یه جور دیوونهاس،
شماهام یه جور.»(۵۹۵)
* «دکتر: کلام خداست، خدا میگه بهترین زینت واسه زن نجابته،…
دکتر دستش خیلی سبکه، خیلیها رو فرستاده خونه شوهر، تو اولی نیستی،…»(۵۹۸)
* «فروغ: هیچکس نیاد بدرقه، نه شما، نه آقازاده خانوم، نه زینتسادات، میرم ولات غربت.»(۶۰۵)
«حاجی واشنگتن»
فیلم «حاجی واشنگتن» در سال ۱۳۶۰ ساخته شد. نویسندگی، کارگردانی و طراحی صحنه و لباس این فیلم سینمایی را «علی حاتمی» بر عهده داشت. وی در سال ۱۳۶۰ دست به کار ساخت فیلم «حاجی واشنگتن» برای شبکۀ اول سیما میشود و در این فیلم از عوامل تهیۀ مجموعۀ تلویزیونی «جادۀ ابریشم» (هزاردستان) که مدتی در روند ساختش وقفه ایجاد شده بود، استفاده نمود؛ عواملی همچون «مهرداد فخیمی» (فیلمبردار)، «اتللو فاوا» (چهرهپرداز)، گروه صحنه و لباس و استاد «عزتالله انتظامی» در نقش «حاج حسینقلیخان صدرالسلطنه» که بازی در این فیلم از جمله درخششهای تحسین برانگیز در کارنامۀ بازیگری او به شمار میرود. «حاجی واشنگتن» به صورت فیلم سیاه و سفید و به مدت ۸۲ دقیقه برای نخستین بار در سال ۱۳۶۱ در جشنوارۀ فیلم فجر به نمایش درآمد.
«خلاصهی داستان»
«حاج حسینقلیخان صدرالسلطنه» به عنوان نخستین سفیر ایران به همراه دیلماج خود «میرزا محمودخان» به آمریکا فرستاده میشود تا در آن سرزمین، سفارتخانهی ایران را نیز تاسیس کند. آنها از طرق زمینی و دریایی به سمت مقصد موردنظر میگذرند. در بدو ورود به واشنگتن، برای مدت کوتاهی در هتلی مستقر میشوند. با وزیر امور خارجه و رئیس جمهور آمریکا ملاقات میکند. سپس برای نشان دادن شکوه میهن خود، سفارتخانهای با اسباب و لوازم مجلل و عدهای خدمه اعم از باغبان، دربان، آشپز و خدمتکار استخدام میکند. ولی درست برخلاف همهی امیدها و انتظارهایش متوجه واقعیات تلخی در مورد وجههی سیاسی کشورش میشود. در تمام مدت اقامتش در سفارتخانه، یک ارباب رجوع هم به آنجا مراجعه نمیکند و در نهایت، به دلیل مشکلات مالی مجبور میشود خدمهی سفارتخانه را به بهانهی عزیمتش به یک سفر اضطراری، به مرخصی بفرستد.
به این ترتیب، روزهای اقامت او در واشنگتن همراه با کسالت و بیکاری، مشکلات مالی و دلتنگی برای تنها اولادش«مهرالنسا» سپری میشود. اما آنچه در این میان بیش از همه آزاردهنده است، بیاعتباری دربار حکومتی ایران در مقابل دربارهای عظیم پیشرفتهی دنیای جدید است.
در اوج چنین احساسات آزاردهنده، شبی رئیس جمهور به صورت سرزده به دیدار او میرود. حاجی که ناباورانه و شتابزده و شادمان، از او پذیرایی مفصلی در سفارتخانهاش میکند و در خیال خود، درهای روابط دولتین و پیشرفت خود در خدمتگزاری را گشوده میبینند، در لحظهی وداع از رئیس جمهور، از زبان او این واقعیت که «دیگر رئیس جمهور نیست» را میشنود. این ملاقات برای او سرشکستگیای را به ارمغان میآورد که منجر به تحول او میشود. در همین اوضاع و احوال، روزی متوجه سروصدای درگیری عدهای با یک سرخپوست میشود. سرخپوست به داخل سفارتخانه میآید و حاجی به او پناه میدهد. دولت آمریکا خواهان پس دادن آن سرخپوست میشود تا جایی که وزیر امور خارجه، شخصاً به حضور حاجی میرود و در برابر رویگردانی «حاجی» از خواستهاش حتی به دست بوسی او میشتابد. ولی «حاجی» تسلیم خواسته های آنها نمیشود. روابط نه چندان گرم حکومتهای ایران و آمریکا، به دلیل این اقدام «حاجی» تیره میشود و دربار ایران، «حاجی» را به بازگشت از ماموریت خود فرا میخواند. «حاجی» مغبون و افسرده، با کولهباری از هیچ به وطن باز میگردد.
«طرح نقشهای فیلمنامهی حاجی واشنگتن»
زمینهی داستان: معرفی قهرمان داستان و ارائه طرحی از موقعیت و مسئولیت سیاسی او.
پارهی یکم: نقش صفر (وضعیت اولیه): قهرمان داستان، حاج حسینقلی، بنا بر حکم دارالخلافهی تهران، به عنوان سفیر کبیر به واشنگتن اعزام میشود.
نقش۱: صاحبان حِرَف مختلف مجبور به تعطیل کسب و کار برای شرکت در مراسم بدرقهی «حاجی» میشوند.
نقش۲: مراسم بدرقه و مشایعت ایلچی مخصوص برگزار میشود.
نقش۳: تنها فرزند «حاجی»، «مهر النساء»، نیز در میان تماشاگران حضور دارد.
نقش صفر صفر (وضعیت نهایی در این پاره): قهرمان داستان به سفر میرود.
پارهی دوم: نقش صفر: حاجی به واشنگتن میرسد و در هتل پارادایز ساکن میشود.
نقش۱: «حاجی در برابر امکانات و پیشرفتهای شهر واشنگتن متعجب میشود و آن را با عقب ماندگی وطن خود مقایسه میکند.
نقش۲: به ملاقات وزیر امور خارجهی آمریکا میرود.
نقش۳: با رئیس جمهور آمریکا دیدار میکند.
پارهی سوم: دیدار «حاجی» و رئیس جمهور آمریکا.
نقش۱: «حاجی» استوارنامه و متن ترجمه شدهی خود را به مشاور رئیس جمهور میدهد.
نقش۲: رئیس جمهور آن را میخواند و به علامت رضایت سر تکان میدهد.
نقش۳: «حاجی» از جای خود بلند میشود و خطابهی خود را میخواند.
نقش۴: پس از پایان خطابه، حال ناخوشی به حاجی دست میدهد.
نقش۵: پرزیدنت با جملاتی کوتاه رضایت خود را از ایجاد روابط ایران و آمریکا اظهار میکند.
نقش۶: «حاجی» در نزد خود سخنان رئیس جمهور را آن گونه که خود میخواهد ترجمه میکند تا به اطلاع شاه برساند.
نقش۷: پس از پایان سخنان رئیس جمهور، «حاجی» مشتی پسته به او میدهد.
نقش۸: «حاجی» در حال خروج از «کاخ سفید» بر اثر فشار و اضطراب دیدار، دچار حالت غش میشود.
نقش صفر صفر: «حاجی» که همراه دیلماج به هتل باز میگردد.
نویسنده پارهی نخست با معرفی قهرمان داستان و شرح موقعیت درباری و مسئولیت سیاسیای که به خاطر آن به واشنگتن اعزام میشود، آغاز میکند؛ به طوری که صاحبان حِرَف، برای بزرگداشت وی در مراسم بدرقه، مجبور به تعطیل کسب و کار میشوند. (پارهی ۱: نقش ۱). فایدهی این پاره، زمانی بیشتر درک میشود که آن را با دردسرها و ناکامیهای بعدی که به سراغ «حاج حسینقلی» میآید، مقایسه میکنیم، چنان که بیتوجهی دربار مرکزی نسبت به سرنوشت «حاجی» در واشنگتن را با بزرگداشت صوری اولیهی او در تضاد میبینیم. این تضاد و تناقض، در بیشتر نقشها و پاره ها مشاهده میشود. در پارهی سوم، «حاجی» با انرژی فراوان، درحالی که وفاداری به دربار مرکزی فکر و ذکر اصلیاش است، خطابهاش را نزد رئیسجمهور آمریکا قرائت میکند. پس از آن، با احساس رضایت و پیروزی خوشبینانه، به تأسیس سفارتخانهای مجلل همت میگمارد. (پارهی ۴- نقش ۲)؛ اما در پارهی پنجم، بیمراجعه ماندن سفارتخانه، لذت و اشتیاق وی برای شروع کار را به ناامیدی تبدیل میکند.
در پارهی هفت (نقش ۳)، حاجی با عصبانیت واقعیات تلخ دربارهی کاستیهای سیاسی و اجتماعی دربار ایران را افشا میکند، ولی در پارهی بعدی که رئیسجمهور سرزده به سفارتخانهاش میرود، باری دیگر برای خوشخدمتی به دربار مرکزی، از رئیسجهور پذیرائی مفصلی به عمل میآورد. اما در نقش ۴ همین پاره، پرزیدنت به او میگوید که دیگر رئیسجمهور نیست و «حاجی» باری دیگر از خوشخدمتی خود سرخورده میشود. همچنین در پارهی هشتم، سرخپوستی را که به سفارتخانه وارد میشود، پناه میدهد تا به عنوان پیشکشی به شاه تقدیم کند. (نقش ۳) و باری دیگر، انگیزهاش برای خوشخدمتی برانگیخته میشود، اما کمی بعد، نظر و تصمیمش را به کلّی تغیر میکند و سرخپوست را عامل نابودی موقعیت سیاسی خود و تیرگی روابط ایران و آمریکا میکند؛ بدین ترتیب که در برابر اصرارهای دولت آمریکا مبنی بر تحویل سرخپوست فراری مقاومت و نافرمانی میکند.
علاوه بر تضاد میان این پاره ها، در میان نقشهای موجود در پاره ها نیز این تضاد مشاهده میشود؛ به این صورت که نقطهی نقض نشی در یک پاره، ممکن است در چند پارهی بعدی مشاهده شود. به عنوان مثال، در آغاز استقرار «حاجی» در واشنگتن، در برابر دیدنیهای این شهر متعجب میشود. (پارهی ۲، نقش ۱) و چنین میگوید: «اینجا جای دگر است، زندگانی دیگر، گدا هیچ نیست، عمارت گلی هیچ نیست …»، اما در پارهی ششم میبینیم که طفلی «حاجی» را به جای کشیش میگیرد. (نقش۱-۳) و هنگامی که «حاجی» به او میگوید که کشیش نیست، چنین میگوید: «در این کشور، ما فقرا پیش مسیح هم بریم، میگه من کشیش نیستم.» علاوه براین در پارهی هفتم، «حاجی» گوشت قربانی را میان فقرای شهر واشنگتن تقسیم میکند. (نقش۴). در همین پاره، «حاجی» در مسابقهی تیراندازی پارک، جلیقهی ضدگلولهای را برنده میشود و آن را برای شاه، به منظور صیانت جان او درنظر میگیرد، اما در وضعیت نهایی، پارهی نهایی فیلمنامه، از فرط نارضایتی و ناامیدی آن، جلیقه را در آب میاندازد و بدین ترتیب، تنها نفعی را که میتوانست به دولت برساند، یعنی نجات شاه از گلولهای که بعدها توسط «میرزا رضای کرمانی» به او اصابت میکند، از بین میبرد.
وجود این تضادها و تناقضها و پی در پی آمدن آنها، در نمایش تضاد حالات درونی شخصیت اول داستان و چگونگی وادار شدنش به گرفتن تصمیم نهایی بسیار سودمند است.
«پیرنگ»
«حاجی حسینقلی خان صدرالسلطنه» به عنوان نخستین سفیر دربار ناصری به همراه دیلماج خود، «میرزا محمودخان»، راهی ممالک اتازونی میشود. اهمیت اعزام او به واشنگتن، در بسیج اصناف و صاحبان حِرَف برای بدرقهاش نمایان است. پس از دو ماه به واشنگتن میرسند. واشنگتن در برابر چشمان «حاجی» به عنوان سرزمین موعود خودنمایی میکند. «حاجی» در دو نوبت جداگانه، به حضور وزیر امور خارجه و رئیس جمهور آمریکا میرسد و با آنها عقد مودّت میبندد. او برای نمایش شوکت و جلال میهن خود، خانهای مجلل اجاره و عدّهای خدمه استخدام میکند، اما برخلاف تصور او، حتی یک مراجعه کننده هم به سفارتخانهی او مراجعه نمیکند. «میرزا محمود» مترجم، که سودای آموختن پزشکی در سر دارد و به همین دلیل همراهی «حاجی» را در این سفر پرمشقّت پذیرفته است، با رضایت «حاجی»، پی هدف مورد علاقهی خود میرود. پس از چندی «حاجی»، به دلیل مشکلات مالی و ترس از آبرو و اینکه شاید مواجب به موقع از تهران نرسد، خدمهی سفارتخانه را به بهانهی رفتنش به یک سفر اضطراری مرخص میکند و به تنهایی همهی کارها را بر عهده میگیرد. در روز عید قربان، گوسفندی قربانی میکند و گوشت آن را به فقیران میبخشد.
مشکلات مالی، غم غربت و دلتنگی فراوانش برای تنها فرزندش «مهرالنسا»، او را بسیار آزار میدهد. شبی رئیس جمهور آمریکا سرزده به سفارتخانهی او وارد میشود؛ «حاجی» با اشتیاق و هیجان فراوان، پذیرایی مفصلی از او به عمل میآورد و گزارش لحظه به لحظهی آن را به تهران میفرستد و دست آخر متوجه میشود رئیس جمهور مدتهاست که در انتخابات بازنده شده و تنها در پی گرفتن پسته به سراغ او رفته است. این اتفاق تاثیر بسیار بدی در روحیهی حاجی میگذارد و در پی این احساس سرخوردگی، همهی نگرش مثبت و وفاداریهایش به دربار ایران دچار تزلزل میگردد تا اینکه شبی، سرخپوستی که تحت تعقیب پلیس بود، به خانهی او پناه میبرد. «حاجی» سرخپوست را پناه میدهد و از تحویل او به پلیس خودداری میکند. تلاش و پادرمیانی وزیر امور خارجهی آمریکا نیز کارگر نمیافتد. «میرزا محمودخان» جهت نصیحت «حاجی» به نزد او میرود، ولی کار به جدال میکشد و «میرزا محمود» سیلی محکمی به صورت حاجی میزند. سرخپوست به جانبداری از «حاجی»، دیلماج را از بالکن به پائین پرتاب میکند و «حاجی» دچار حملهی صرع میشود. مرد سرخپوست، برای آوردن کمک، به سوی اسبش میرود، ولی به دلیل باران و لغزندگی، به زمین میخورد و میمیرد.
غم دوری از ولایت و عشق به دختر و موفق نبودن در وظایفی که بر او محول گشته بود، همه و همه او را در هم میپیچد و درمانده و بازنده به میهن باز میگردد.
حال به بررسی جداگانهی عناصر ساختاری اثر میپردازیم:

1. 1. گره افکنی: اولین و اصلیترین گرهای که در داستان به وجود میآید، اعزام «حاجی حسینقلی خان» به واشنگتن است. این سفر موجب پدید آمدن اصلیترین کشمکش داستان، یعنی کشمکش درونی «حاجی» با خودش میشود. این کشمکش درونی آن چنان مهم و جدی است که منجر به سایر کشمکشهای موجود در داستان میشود. «حاجی» در این سفر، غم غربت و دلتنگی فراوان برای تنها اولادش، «مهرالنسا» را متحمل میشود. این دو اندوه بزرگ، رفته رفته با گره دوم داستان، یعنی بیمراجعه ماندن سفارتخانه عجین میگردد و احساس بیهودگی به اندوه تنهایی و دلتنگی «حاجی» افزوده میشود. اگر «حاجی» دچار رنج غربت و دلتنگی برای «مهرالنسا» نمیشد، بلامراجعه ماندن سفارتخانه برایش امری کماهمیت میشد و در نتیجهی آن، احساس بیمصرفی و بیهودگی به او دست نمیداد تا سایر کشمکشهای داستان را رقم بزند.

1. 1. کشمکش:اولین کشمکشی که در داستان به چشم میخورد، کشمکش عاطفیای است که «حاجی» با آن درگیر است. «حاجی» در تمام طول سفر از غم غربت و به ویژه دوری از فرزندش رنج میبرد. او که غریبی و تنهایی را به خاطر مصالح دربار، جان نثارانه تحمل میکند، مشاهده میکند عظمتی که از دولت ایران در تصور خود داشته است، در برابر دول قدرتمند خارجی، ناشناخته و بیقدر است. «حاجی» که خود از اندوه غربت و دلتنگی رنج میبرد، با مشاهدهی واقعیات تلخ دربارهی درباری که همواره به آن وفادار و خوشبین بوده، دچار تردید و بدبینی میشود. از این رو، اصلیترین و مهمترین کشمکش موجود در داستان به وقوع میپیوندد و آن، کشمکش و درگیری درونی «حاجی» با خود است که آیا نسبت به دربار همچنان وفادار و خوشبین باقی بماند یا خیر. نمونههایی دال بر این کشمکش درونی و جدال میان خوشباوری و باورداشت حقیقت را در زیر میآوریم:

مبنایی جدید برای تحلیل و پژوهش در عرصه صنعت گردشگری مبتنی بر توسعه و پیشرفت فراهم می شود.

۱-۷٫ سؤالات تحقیق
۱- عوامل مؤثر بر توسعه صنعت گردشگری در استان ایلام کدامند؟
۲- وضعیت عوامل مؤثر بر توسعه صنعت گردشگری در استان ایلام چگونه است؟
۳- رتبه بندی عوامل مؤثر بر توسعه صنعت گردشگری در استان ایلام چگونه است؟
۱-۸٫ قلمرو تحقیق
قلمرو تحقیق شامل سه قلمرو موضوعی، مکانی و زمانی می­باشد.
قلمرو موضوعی این تحقیق شناسایی و بررسی عوامل تاثیرگذار بر توسعه صنعت گردشگری در استان ایلام می­باشد.
قلمرو مکانی تحقیق شامل تمامی سازمان­ها، ادارات و مراکز خصوصی و دولتی مرتبط با صنعت گردشگری در استان ایلام می­باشد.
قلمرو زمانی نیز انجام تحقیق در نیمه اول سال۱۳۹۳ تا اواخر شهریور ۱۳۹۳ را شامل می­ شود.
۱-۹٫ روش تحقیق
روش اجرای تحقیق در واقع مجموعه فعالیت‌هایی است که به کمک آن‌ها تعیین می‌شود که اطلاعات مورد نظر از کجا، چگونه و با چه ابزاری جمع ‌آوری شود (سرمد، بازرگان و حجازی، ۱۳۹۲).
پژوهش حاضر شامل دو مرحله است؛ در مرحله اول که به دنبال (شناسایی عوامل تاثیر گذار بر توسعه صنعت گردشگری در استان ایلام می­باشیم)، برای درک بهتر موضوع و افزایش دانش در این زمینه تحقیقی توسعه­ای و علاوه برآن با توجه به بررسی و انجام مطالعات نظری پژوهشی توصیفی محسوب می­ شود و در مرحله دوم که به دنبال پاسخ به سؤالات تحقیق هستیم، کاربردی می­باشد. بنابراین در انجام این تحقیق از روش تحقیق پیمایشی استفاده شده است.
۱-۱۰٫ متغیر­های تحقیق
متغیرهای این پژوهش عبارتند از توریست، عوامل فرهنگی و آموزشی، صنعت جهانگردی، بازاریابی جهانگردی، امکانات زیر بنایی و خدمات گردشگری، مدیریت تصمیم گیری منسجم و هماهنگ.
۱-۱۱٫ تعریف متغیرها
۱-۱۱-۱٫ تعریف مفهومی متغیرها
تعریف مفهومی به تعریف یک واژه توسط واژه های دگر اشاره دارد. به عبارت دیگر در این گونه تعاریف از وازه های انتزاعی و مدل های فرضی استفاده می شود (سرمد، بازرگان و حجازی،۱۳۹۲). تعریف مفهومی متغیرها به شرح زیر می باشد:
توریست:
به شخصی خارجی جهت سیاحت، گردش، ورزش، که اقامت آن کمتر از ۲۴ ساعت نباشد و بیشتر از ۲ ماه هم نباشد توریست گفته می شود (گو و پنگ^[۴]، ۲۰۱۱).
عوامل فرهنگی و آموزشی:
در پژوهش حاضر فرهنگ پذیرش گردشگر و آگاهی از مزایای آن در بخش های مختلف صنعت گردشگری مد نطر بوده و سایر مؤلفه های فرهنگ مد نظر نمی باشد.
صنعت جهانگردی (لومسدن،۱۳۹۰):
جهانگردی به معنی عام: می­توان آن را به عنوان پدیده جمعی و تنوع تمدن صنعتی که از سفر و اقامت همزمان غیر بومیان منشأ گیرد تعریف کرد (گو و پنگ، ۲۰۱۱).
بازاریابی جهانگردی:
بازاریابی جهانگردی را می توان به وجود و مطلوب بودن تیلیغات بازاریابی برای جاذبه های گردشگری در جهت جلب توجه و ترغیب جهانگردان برای بازدید از آن منطقه دید (استیگیتز، ۱۳۸۶).
امکانات زیر بنایی و خدمات گردشگری:
امکاناتی زیر ساخت و هزینه بر در صنعت گردشگری جهت ترغیب و رفاه گردشگران.
مدیریت تصمیم گیری منسجم و هماهنگ:
مدیریت تصمیم گیری منسجم و هماهنگ را می توان به وجود مدیر و سیستم مدیریت قوی و کارآمد جهت بهره برداری بهینه از منابع، امکانات و پتانسیل های موجود در مورد یک موضوع واحد تصمیم‌گیری دانست.
۱-۱۱-۲٫ تعریف عملیاتی متغیرها
با توجه به اینکه پژوهش حاضر در جهت شناسایی مؤلفه­ های مؤثر بر توسعه صنعت گردشگری استان ایلام می­باشد، بنابراین تعریف مفهومی متغیرها دارای تعریف عملیاتی نمی ­باشد و متغیرهای تحقیق با توجه به جوابی که پاسخ دهندگان به سؤالات پژوهش داده­اند، بر اساس طیف لیکرت پنج گزینه­ای اندازه گیری شده است.
فصل دوم:
ادبیات تحقیق
۲-۱٫ مقدمه
سیر و سیاحت یکی از راه­های خداشناسی و رسیدن به کمال سیر آفاق و انفس است که از آن به هجرت به درون و بیرون تعبیر می­ شود. با در نظر گرفتن خلقت هستی و انسانها و بیهوده نیافریده شدن انسان که در قرآن بدان اشاره شده، مسیر زندگی نوع بشر به وسیله انبیاء تعیین و هدایت شده است.
جهانگردی در قرون گذشته از امتیازات ویژه­ی، عده­ای انگشت شمار از مردم بوده ولی در نیمه دوم قرن نوزدهم و در اثر اختراعات مختلف و بهبود معیشت و وضع اقتصادی افراد و امنیت و اطمینانی که در وضعیت حمل و نقل اهم از زمین، هوایی، دریایی بوجود آمد. جریان مسافرتها سرعت بخشید و بدینسان موجودیت خود را در کشورهای پیشرفته ارائه نمود.
جهانگردی، پیشه انسانهایی است که در اندیشه وسعت نگاه خود اقناع حس کنجکاوی، رنج سفر را بر عافیت حضر می­خرند و پنجه در پنجه شده ­اند به کشف ناگفته­ها و نادیده­ها می­پردازند. دیگران از اندوخته­های آنان بهره برده و در سکون و آرامش خود به رمز هزاران سؤال نهفته پی می­برند. این نوع جهانگردی که به زمان های دور مربوط می­ شود، امروزه چهره متفاوتی پیدا کرده است. در عصر حاضر میلیونها تن در طول سال به انگیزه مشاهده آثار باستانی و طبیعی، آشنایی با آداب و رسوم سنت­های ملی و مذهبی، شرکت در جشنواره­ها، بازدید از اماکن مقدسه دینی که غالباً آمیزه­ای از عشق، هنر و مهارت است، قدم بر عرصه کشورهایی می­گذارند که صدها سال قبل محل سکونت و حیات آدمیان بوده است (گو و پنگ ، ۲۰۱۱).
توریست به عنوان عنصر اصلی جهانگردی محسوب که با ورود خود به یک کشور موجبات اشتغال و ارزآوری و همچنین دارای مزایای ارتباطی، سیاسی، فرهنگی و تأثیرات بین الملل است.
در این فصل از تحقیق مبانی نظری پژوهش ارائه و در آن سعی شده وضعیت ورود جهانگردان غیر مسلمان به کشورمان، به طور کامل روشن گردد. در ادامه به معرفی جاذبه­های گردشگری ایلام و در پایان چارچوب نظری پژوهش ارائه و پیشینه مطالعات و پژوهش­های انجام گرفته بیان شده است.
۲-۲٫ گردشگری و دیگر تعاریف در صنعت جهانگردی:
گردشگر

در خصوص ضرورت حفاظت از منابع ژنتیکی گیاهی و تنوع بیولوژیکی جهان در سطح
بین المللی اتفاق نظر کلی وجود دارد. و این اجماع که حاصل فعالیتها و نفوذ جامعه علمی و بعضی سازمانهای جهانی می باشد. و در ادامه با تصویب برخی اصول کلی و انعقاد چندین کنوانسیون بین المللی تا حدودی جنبه حقوقی نیز یافته است.
ابتدا بایدازاصول مندرج درکنفرانس ۱۹۷۲ استکهلم نام برد. این اصول در ((منشورجهانی طبیعت))^[۳۹] (WCN) ^[۴۰] مصوب مجمع عمومی سازمان ملل متحد تکرار و توسعه یافته اند.
اصل دوم این منشور خلاصه ای جامع است :(( قابلیت حیات ژنتیکی زمین قابل مسامحه نیست. جمعیت هر یک از گونه های وحشی یا اهلی، حداقل در سطح لازم برای ادامه حیات آن، حفظ و زیستگاههای لازم بدین منظور حراست خواهد شد)). ^[۴۱]

البته مشخص است که این اسناد تعهدات الزام آور ایجاد نمی نمایند. بلکه اعلام می دارند که اراده لازم برای هر گونه برنامه ریزی جهت دست زدن به اقدامات بین المللی برای تحقق اهداف مذکور وجود دارد.
کنوانسیون های بین المللی که تعداد آنها بسیار زیاد و معمولاً منطقه ای هستند. تکالیفی را در زمینه حفاظت و حمایت از منابع ژنتیکی گیاهی برای غذاوکشاورزی ایجاد می کنند. که در نتیجه حقوق حاکمه دولتها نسبت به این منابع و در کل منابع طبیعی خود محدود می شود. این امر که این محدودیتها به گونهای اختیاری و داوطلبانه وبدون عوض و به نام منافع عمومی پذیرفته شده اند. حاکی از اجماع موجود است. این توافقهای منطقه ای و بین المللی بیانگر این است. که ضرورت حمایت و حفاظت از محیط زیست و منابع طبیعی، ژنتیکی و بیولوژیکی بر اختلافات سیاسی فائق آمده است.^[۴۲]
تعهدات مورد اشاره در کنوانسیون منابع ژنتیکی گیاهی برای غذا و کشاورزی را می توان به چهار دسته تقسیم نمود.
الف - تعهدات مربوط به استفاده پایدار از منابع ژنتیکی گیاهی.
ب –تعهدات مربوط به حفاظت، اکتشاف، جمع آوری، شناسایی، ارزیابی و مستند سازی منابع ژنتیکی گیاهی برای غذا و کشاورزی،
ج-تعهدات مربوط به کمک های فنی،
د-و در نهایت تعهداتی که برآمده از روح همکاری بین المللی و کمک به کشورهای در حال توسعه می باشند.
مطابق ماده چهار این کنوانسیون هر یک از طرفهای متعاهد از مطابقت قوانین، مقررات و رویه ای خود با تعهدات خویش بطریق که در معاهدهبین المللی ذخایر ژنتیکی گیاهی برای غذا و کشاورزی مقرر شده است. اطمینان حاصل خواهند کرد.
بر این اساسی در فرایند تصویب این معاهده در مراجع قانونگذاری جمهوری اسلامی ایران این مسئله بویژه در اجرای بند سه ماده ۲۲ معاهده مورد توجه واقع گردید. و در نهایت به تایید شورای نگهبان قانون اساسی رسید.
حفاظت، حمایت و تقویت منابع ژنتیکی گیاهی برای غذا و کشاورزی به ویژه مدیریت بر این منابع که نقطه تلاقی کشاورزی، محیط زیست و تجارت می باشد. و با اعتقاد بر این که بایستی بین این بخشها هم افزایی وجود داشته باشد.
با آگاهی از مسئولیت در قبال نسل های گذشته و آینده برای حفاظت از تنوع جهانی منابع ژنتیکی گیاهی برای غذا و کشاورزی و با تشخیص این که کشورها در اعمال حقوق حاکمیت خود بر منابع ژنتیکی گیاهی می توانند به صورت متقابل از ایجاد نظام چند جانبه موثر و دست یابی آسان منتفع گردند. و این مسائل مشترک بشریت هستند. حمایت و حفاظت از این منابع همکاری بین المللی، یک اصل ضروری است. به ویژه دولت ها در جهت حق اعمال صلاحیت سرزمین در فضای خارج از قلمرو و مرزهایشان این همکاری ضروری است .^[۴۳]
گفتار اول : حفاظت، اکتشاف، جمع آوری، شناسایی، ارزیابی و مستند سازی منابع ژنتیکی گیاهی برای غذا و کشاورزی
همانگونه در ماده پنجمعاهده مورد تأکید قرار گرفته است. هر یک از طرفین متعاهد با رعایت چارچوب ملی و با همکاری طرفهای متعاهد دیگر، در صورت اقتضاء اتخاذ روش یکپارچه ای را برای اکتشاف ، حفاظت و استفاده پایدار از منابع ژنتیکی گیاهی بای غذا و کشاورزی ترغیب خواهند کرد.
بهره گیری از ظرفیت های حقوقی به منظور حفاظت از منابع ژنتیکی گیاهی برای غذا و کشاورزی، در معاهده ذخایر ژنتیکی گیاهی برای غذاوکشاورزی و دیگر معاهدات بین المللی و منطقه ای مرتبط مورد تاکید قرار گرفته است.
حقوق به مثابه نظامی هنجاری نه تنها ناظر بر روابط انسان – انسان بلکه شامل روابط
انسان – محیط است. حقوق که باید همه ابعاد ضروری روابط اجتماعی و اجتماع بشری را در بر بگیرد. متضمن بایسته هائی است .که طرز برخورد همه اعضای اجتماع و برخورد حقوق آنها با محیطی که در آن می زیند را نیز نظام مند ساخته وبه صورت مناسب و آنگونه که نظم عمومی و سیاسی طلب می کند. تنظیم نمایند .
و از طرفی بهره گیری از حقوق داخلی برای اجرای تعهدات قرار دادی و عرفی
بین المللی و حاکمیت آنها، خود قاعده ای عام و عرفی است. که با ایفای تعهدات توام می باشد. در بیانیه ریو ابعاد مختلف این اصل در خصوص محیط زیست در حاکمیت و ذخایر ژنتیکی، موردی این اصل را تبیین و تشریح نموده است .^[۴۴]
دولت متعاهد در این کنوانسیون با شناخت آنکه گیاهان با گونه های متنوع و زیبایی خود جزء غیرقابل جانشینی از سیستم های مختلف طبیعی کره زمین را تشکیل میدهند. که بایستی برای نسل حاضر و نسلهای آینده حفظ ونگهداری گردد. و با آگاهی به ارزش روز افزون گیاهان خصوصا نوع وحشی از جنبه های علمی، اقتصادی، تفریحی، فرهنگی و زیبایی و با شناخت آنکه انسانها و دول بایستی بهترین محافظان گیاهان خود باشند. و با شناخت این اصل که همکاری
بین المللی برای حفظ بعضی از گونه های گیاهان علیه بهره برداری بی رویه از طریق تجارت
بین المللی امری حیاتی و لازم می باشد و با اعتقاد به اینکه بایستی اقداماتی بدین منظور انجام شود. شامل موارد ذیل می گردد.
مبحث اول: تهیه فهرست و ترغیب جمع آوری منابع ژنتیکی
یکی از راه های حفاظت و حمایت از منابع ژنتیکی گیاهی برای غذا و کشاورزی بویژه ارقام بومی و گیاهان وحشی هم خانواده آنها که حاوی ذخایر بسیار ارزشمند علمی و اقتصادی می باشند. جمع آوری و حفظ این منابع ژنتیکی در «بانک ژن»^[۴۵]و تهیه فهرست در شرایط مطلوب و استاندارد می باشد. تا براساس برنامه مدون تحقیقاتی بتوان بهره برداری مطلوب از این ذخایر عظیم در سطح جهان نمود.
در کشورهای پیشرفته و توسعه یافته با وقوف به اهمیت تنوع ژنتیکی و ذخایر توراثی نسبت به منابع ژنتیکی گیاهی از دو قرن گذشته ضمن جمع آوری این منابع از سراسر دنیا آنها را در جهت توسعه کشاورزی پایدار و اقتصادی استفاده نموده اند. ولی در کشورهای کمتر توسعه یافته و یا توسعه نیافته نسبت به تهیه فهرست و جمع آوری منابع ژنتیکی گیاهی برای غذاوکشاورزی به نحو جامع و کافی دیر آغاز گردید.
تهیه فهرست منابع ژنتیکی گیاهی برای غذا و کشاورزی نمایانگر وضعیت موجود آنهاست که می تواند. درگام اول نقش مهمی در شناسایی تهدیدها داشته باشد.
مطابق بند الف و ب قسمت یک ماده پنجمعاهده، بررسی و تهیه فهرست منابع ژنتیکی گیاهی برای غذا و کشاورزی با در نظر گرفتن فاکتور های چون (( وضعیت))^[۴۶]و(( درجه تنوع))^[۴۷]در
جمعیتهای موجود از جمله آنهایی که دارای استفاده بالقوه هستند. و در صورت امکان در «ارزیابی تهدیدها»^[۴۸] که متوجه این منابع است. یکی از مهمترین تکالیف دول عضو است. ترغیب به جمع آوری منابع ژنتیکی گیاهی که در معرض تهدید قرار دارند. یا دارای استفاده بالقوه هستند. نیز در بند ب مورد تاکید قرار گرفته است.
اطلاعات و مواد که از طریق جمع آوری و تهیه فهرست منابع ژنتیکی که تحقق یابد. نه تنها مورد استفاده علمی و اقتصادی هر دولت عضو معاهده براساس معیار حاکمیت ملی آن مملکت قرار می گیرد. بلکه براساس مقررات و موازین بین المللی و معاهدهبین المللی ذخایر ژنتیکی گیاهی برای غذاوکشاورزی می تواند مورد مبادله و بهره برداری در سطح بین المللی قرار گیرد. همان نقطه تلاقی ((کشاورزی، محیط زیست و تجارت)) می باشد.
در این خصوص سازمان جهانی ذخایر توارثی (IBPGR)^[49] با همکاری سازمان کشاورزی و خوار و بار جهانی((فائو))سازمان ملل متحد با مشارکت کشورهای عضو وظیفه جمع آوری، حفاظت و بهره برداری از ذخایر توارثی گیاهی « بومی و وحشی»^[۵۰]را در زمینه انواع ژنتیکی گیاهی عهده دار می باشد.
از سال ۱۳۶۲ دولت جمهوری اسلامی ایران بطور رسمی بعنوان یکی از اعضاء اصلی سازمان بین المللی ذخائر توارثی در آمده است. و وظیفه جمع آوری، حفاظت و بهره برداری از ذخائر توارئی گیاهی ((بومی و وحشی))را در ایران، بانک ژن ملی ایران عهده دار شده است.
بررسی و شناسایی منابع ژنتیکی گیاهی بومی و وحشی محصولات مختلف و در مناطق پراکندگی جغرافیایی و تهیه لیست مواد ژنتیکی گیاهی جمع آوری شدهو نیز شناسایی منابع ژنتیکی گیاهی که به سبب اهمیت و اولویت از نظر نقش مهم آنها در امنیت غذایی و احتمال نابودی می تواند مورد نظر دول عضو معاهده قرار گیرد .
مبحث دوم: حمایت از تلاش زارعین
کشاورزان در جریان فعالیت خود در زمینه حفاظت و ابداع منابع ژنتیکی واجد حقوقی می شوند که مورد حمایت قانون واقع می شود. بر این اساس حمایت از تلاش زارعین و جوامع محلی برای مدیریت و حفاظت منابع ژنتیکی گیاهی برای غذا و کشاورزی خود در مزرعه در بند ج قسمت یک ماده پنج معاهده حمایت از منابع ژنتیکی گیاهی برای غذا و کشاورزی مورد تأکید قرار گرفته است.
علاوه بر حق عام شهروندی و بشری بر منابع ژنتیکی گیاهی، حمایت ها وحقوق خاصی نیز ناظر برپاره ای از افراد و اقشار در اقدام و منتفع شدن از این حوزه وجود دارد.
جوامع بومی، محلی و کشاورزان تأثیر پذیر ترین افراد از سیاست های توسعه و بهره برداری از منابع ژنتیکی گیاهی جهت تولید انبوه غذایی در پاسخگویی به جمعیت روزافزون جهان هستند. و همانطور که ممکن است. توسعه که ارتقای وضعیت رفاهی آنها منجر گردد. تخریب و تهدید این منابع نیز به مراتب بیشتر از دیگران به این جمعیت ها آسیب می رساند. به همین دلیل حقوق خاص این جمعیت ها نیز فراتر از مسائل کلی حقوق از جوامع بومی و محلی که تجسم نوع زندگی سنتی می باشند وابستگی نزدیک و سنتی به منابع زیستی دارند. و سهیم شدن عادلانه در مزایای حاصل از کاربرد دانش، ابتکارات و اقدامات سنتی مربوط به حفاظت از تنوع زیستی و استفاده پایدار از گونه ها ضروری است.^[۵۱]
لذا دسترسی زارعین به منابع ژنتیکی با پتانسیل بالای تولید، عملکرد پایدار و سازگار با شرایط اقلیمی مناطق مورد کشت خود نقش محوری در حفاظت و بهره برداری در امر کشاورزی وتولید غذا خواهد داشت. آنچه که در خصوص ذخائر ژنتیکی گیاهی بیش از همه با بی مهری روبرو بوده است. دانش زارعین و بومیان و کشاورزان در خصوص این ذخایر است. دانشی که انسان طی هزاران سال کسب کرده وبسیاریاززمینه های آن به دلیل عدم توجه حقوق آنها درحال نابودی است.
مبحث سوم: حفاظت در رویشگاه طبیعی ^[۵۲]
در طبیعت در هر مکان و زمان که شرایط لازم به وجود آید اجتماع مشخص از گیاهان پدید خواهد آمد. شناسایی مناطق رویشی یا پراکنش جغرافیایی گیاهی هر مکان و یا کشوری در استقرار و انتخاب گیاهان، یکی از ابعاد مهم حمایت از منابع ژنتیکی گیاهی برای غذا و کشاورزی می باشد .بدین منظورآشناییوتقسیم بندی مناطق رویشی جهان جهت حمایت ازذخایرژنتیکی گیاهی لازم وضروری می باشد.
((حفاظت در رویشگاه طبیعی))^[۵۳]خویشاوندان وحشی گیاهان زراعی و گیاهان وحشی برای تولید غذا از جمله در مناطق حفاظت شده به ویژه از طریق حمایت از تلاش های جوامع بومی و محلی است. و به مفهوم دیگر بهحفاظت اکوسیستم ها و رویشگاههای طبیعی، نگهداری و احیاء جمعیت های زنده گونه ها در محیط طبیعی رویش آنها و در خصوص گونه های گیاهی یا زراعی به ناحیه ای که در آن خصوصیات ویژه خود را پیدا کرده اند اطلاق می شود.
مبحث چهارم: حفاظت در خارج از رویشگاه طبیعی^[۵۴] و توسعه آن
همکاری در ترغیب توسعه نظام کارآمد و پایدار در حفاظت در خارج از رویشگاه طبیعی با توجه به ضرورت مستند سازی، شناسایی، احیاء و ارزیابی نسبت به گونه ای مناسب و ترغیب توسعه و انتقال فن آوری های مناسب برای این منظور از نظر اصلاح استفاده پایدار از منابع ژنتیکی گیاهی برای غذا و کشاورزی می باشد.
در جهت پیشگیری از پیامدهای منفی جبران ناپذیر کاهش یا انقراض نسل گونه های گیاهی برای غذا و کشاورزی، یا جهت حفظ وضعیت موجود، تا حد امکان برای آنها، زیستگاه یا رویشگاه جایگزین با توجه به اقلیم، نوع کاربری اراضی جایگزین مناسب پیدا شود.
اگرچه روش مطلوب حفاظت از منابع ژنتیکی گیاهی، نگهداری در رویشگاه طبیعی آنها می باشد. ولی بنابر دلایل متعدد از جمله تغییرات عوامل اقلیمی، استفاده بی رویه و همچنین وقوع حوادث طبیعی و مصنوعی، حفظ ذخایر ژنتیکی گیاهی در رویشگاه اصلی را با مشکل مواجه می کند. و لذا یکی از مفیدترین روش های حفاظت از این منابع در خارج از محل رویش طبیعی آنها، نگهداری در یانک ژن است. که جمهوری اسلامی ایران در سال ۱۳۶۲ به موجب تفاهم فیما بین سازمان کشاورزی وخواروبارجهانی((فائو))و سازمان جهانی ذخایر ژنتیکی (IBPGR) یکی از اعضاء اصلی آن درآمده است. و با عنوان بانک ژن ملی ایران وظیفه حفاظت و بهره برداری ذخایر ژنتیکی گیاهی (بومی و وحشی) ایران را در زمینه محصولات مختلف عهده دار گردیده است.
مبحث پنجم : پایش قوه نامیه-^[۵۵][۵۶]
پایش قوه نامیه درجه تنوع و پایداری ژنتیکی مجموعه های منابع ژنتیکی گیاهی برای غذا و کشاورزی را گویند.مدت زمانی که بذور گیاهان می توانند قوه نامیه (جوانه زنی) خود را حفظ کنند. طول عمر نامیده می شود. عوامل مختلفی بر طول عمر بذرگیاهان تأثیر دارند.
وضعیت آب و هوایی، زمان جمع آوری، میزان رسیدگی و بلوغ فیزیولوژیکی، محتوی رطوبتی بذر در زمان جمع آوری و نگهداری، گونه یا نمونه بذر گیاهی و عوامل ژنتیکی، یا منشأ بذر و … از عوامل موثر بر طول عمر بذر و رعایت نکات در حفاظت از آنها در جهت تداوم قوه نامیه گیاه می باشد.
در نتیجه در موضوع پایش قوه نامیه، بیشترین کارایی مزایا، ماندگاری و کارایی اقتصادی آن می باشد که به سبب ظرفیت کشورهای توسعه یافته تعهدات نسبت به منابع زنتیکی گیاهی براساس تفاهم وتوافق دو یا چند جانه نسبت به رویشگاه طبیعی اینگونه منابع می باشند را دارند.
مبحث ششم : حداقل رساندن تهدیدها