آمبولی هوا در حین دیالیز نیز ممکن است به علّت اشکالات تکنیکی و یا عدم فعال بودن آلارم تشخیص هوا به وجود آید که در صورت ورود آمبولی به قلب، تنگی نفس، سرفه، احساس فشار در قفسه سینه و کلاپس سریع قلبی عروقی بروز می کند و در صورت ورود آمبولی به مغز، گیجی، اختلال سطح هوشیاری، اختلالات حرکتی، گفتاری و تشنج ایجاد می شود(۳۰).
همودیالیز ممکن است حتی با اتلاف خون بیمار همراه باشد که مهم ترین علل آن می تواند برداشت مقداری خون در طی دیالیزهای مکرّر توسط دیالیزور(۲۸)، از دست دادن مقادیر زیادی خون در اثر جدا شدن اتفاقی لوله ها و یا جابه جایی سوزن دیالیز(۲۷و۲۹و۳۰)، پارگی غشا نیمه تراوا، هپارینه کردن نامناسب و خونریزی از محل خارج کردن سوزنها در انتهای دیالیز باشد(۳۰).
برخی بیماران نیز ممکن است در حین دیالیز با افزایش درجه حرارت بدن مواجه می شوند که می تواند به انواع ۱) تب موقتی، ۲) مداوم و ۳) حملات تبدار بروز کند. تب موقتی معمولاً خود به خود پس از دیالیز برطرف می شود. این نوع تب که غالباً ناشی از اثر آندوتوکسینهای موجود در محلول دیالیز است، با نتیجه منفی در کشت خون همراه است. در مقابل تب مداوم که بعد از دیالیز نیز ادامه دارد، معمولاً ناشی از عفونت محل دستیابی عروقی است و موجب مثبت شدن نتیجه کشت می شود اما حملات تبدار حین دیالیز با زمینه های حساسیت به مسیرهای عروقی، دیالیز و تزریق خون یا پروتامین بروز می کند(۳۰).
از دیگر عوارض حاد مرتبط با همودیالیز می توان انسفالوپاتی دیالیزی را نام برد که یک اختلال پیشرونده نورولوژیکی است و بصورت اختلال گفتاری، کاهش سطح هوشیاری، کاهش هماهنگی حرکتی و عضلانی و تشنج تظاهر می کند. این عارضه معمولا بدنبال مسمومیت با آلومینیوم موجود در آب مورد استفاده برای رقیق کردن محلول دیالیز و یا مصرف بی رویه ی آنتی اسیدهای حاوی آلومینیوم ایجاد می شود(۳۰).
علاوه بر تمام موارد فوق، دستیابی عروقی حین دیالیز نیز از دیگر عواملی است که با عوارضی همچون درد ناشی از فرو بردن سوزن ها و حرکت عضو، عفونت محل، تشکیل لخته، آنوریسم و خونریزی در این بیماران همراه است(۲۸).
عوارض مزمنی که این بیماران در درمان با همودیالیز از آن رنج می برند نیز شامل: آنمی، پوکی استخوان، عفونت خون (هپاتیت ویروسی B و C ، ایدز و سپسیس) است. که علّت بروز آنمی در این بیماران کمبود ترشح اریتروپوئیتین، کاهش عمر گلبولهای قرمز، از دست دادن خون ضمن یا بعد از دیالیز، کمبود ویتامین های خونساز (B6,B12) کمبود آهن، همولیز و لخته شدن خون در مدار خارج بدن ضمن دیالیز می باشند. پوکی استخوان که با شکستگی های پاتولوژیک، دردهای استخوانی و استئومالاسی همراه است به علّت اختلال در تبدیل فرم فعال ویتامینD توسط کلیه و در نتیجه اختلال در جذب گوارشی کلسیم و بالا بودن سطح فسفات خون به وجود می آید(۳۰).
عفونت های خونی به علّت ترانسفوریون خون و عفونت محل دستیابی عروقی نیز در بیماران تحت همودیالیز احتمال دارد. هپاتیت C که شایعترین نوع هپاتیت در بیماران دیالیزی است به علّت آلودگی محل دستیابی عروقی به ویروس در ضمن وارد کردن سوزن، آلودگی غشاهای مخاطی و زخم های جلدی با خون آلوده و ترانسفوزیون خون آلوده به ویروس، بیمار را مبتلا می کند(۳۰).
اختلال خواب نیز از دیگر مواردی است که در بیش از ۸۵ درصد از بیماران تحت دیالیز دیده می شود و می تواند سلامت بیماران را با خطر بیشتری مواجه سازد. این گروه از مشکلات به ویژه در بیماران تحت برنامه همودیالیز در نوبت صبح و یا اواخر عصر بیشتر دیده می شود(۶).
علاوه بر عوارض ذکر شده ، بیماران تحت همودیالیز به علّت محدودیّت های رژیم غذایی و مایعات از سوء تغذیه رنج می برند. سوء تغذیه در بیماران همودیالیزی ممکن است بدلیل بی اشتهایی، محدودیت رژیمی شدید، خالی بودن معده به مدت طولانی ، اسهال، احساس پری ناشی از تجمع مایع در شکم، ناخوشی های پیاپی و بستری شدن در بیمارستان، وجود بیماریهای همراه، گاسترو پارزی و تأخیر در تخلیه معده به ویژه در افراد دیابتی، کاهش دریافت غذا در روزهای همودیالیز، داروها (جذب کننده های فسفات، ترکیبات آهن و بی کربنات ها)، محدودیت اقتصادی اجتماعی، همودیالیز ناکافی، افسردگی همراه با خستگی و ضعف، از دست رفتن ویتامینهای محلول در آب، تغییر حس چشایی و بی مزه بودن رژیم غذایی باشد. که از مهم ترین آنها بی اشتهایی، ابتلاء به بیماریهای قلبی عروقی، بستری شدن در بیمارستان، وضعیت اقتصادی پایین، محدودیتهای غذایی و درمانهای چندگانه پزشکی می باشد(۱۳و۲۱).
همچنین بیماران همودیالیزی از نظر دریافت ویتامینها نیز دچار کمبود هستند. یکی از مهم ترین عوامل کمبود ویتامین در این بیماران کاهش دریافت غذایی به علت محدود نمودن فسفر و پتاسیم در رژیم غذایی شان و از دست دهی ویتامینهای محلول در آب از طریق همودیالیز است. ویتامینهای محلول در آب عموما در غذاهای غنی از پتاسیم از قبیل میوه های اسیدی و سبزیجات و غذاهای غنی از فسفر (چون شیر) فراوانند. مطالعات حاکی از این است که رژیم غذایی این بیماران از نظر فولات، نیاسین، ریبوفلاوین و پیریدوکسین کمبود دارد و دریافت ویتامین C در آنها در حد مرزی است. در بیماران همودیالیزی، سوء تغذیه پروتئین ـ انرژی میتواند به سه صورت باشد: سوء تغذیه پروتئین ـ انرژی نوعI ( ناشی از کمبود دریافت مواد غذایی،بدون وجود التهاب)، نوعIIa( ناشی از کمبود دریافت مواد غذایی و وجود التهاب) و نوعIIb( ناشی از التهاب و بدون کمبود مواد غذایی)، علائم سوء تغذیه پروتئین ـ انرژی به طور شایع در میان بیماران همودیالیزی مزمن وجود داشته و معمولاً همراه با مرگ و میر زیادی می باشد(۱۲و۱۶و۱۷).
در بیماری مزمن کلیوی، نشانه های اورمیک و وجود التهاب می تواند باعث دریافت مواد غذایی ناچیز و افزایش استرس متابولیسمی شوند. سوء تغذیه در این بیماران یک پیش بینی کننده مستقل مرگ و میر می باشد. شواهد اخیر نشان می دهد که کاهش وزن و کم شدن اشتهاء کلید فاکتورهای پیش بینی کننده سوء تغذیه بوده و پیامد ضعیفی در این بیماران بدنبال خواهد داشت. بنابراین علی رغم افزایش وزن و چاقی در این بیماران، شواهد محکمی مبنی بر نیاز به یک روش پایدار و دائمی جهت بررسی وضعیت تغذیه ای وجود دارد تا نشانه های حاصل از کاهش وزن، آتروفی و تحلیل رفتن عضلات را ارزیابی و تشخیص سوء تغذیه را مسجل نماید.
جهت کنترل و بررسی وضعیت تغذیه ای بیماران، استفاده از راهبردهای مبتنی بر شواهد توصیه شده است. در این میان می توان از نوعی ابزار بالینی به نام ابزار “ارزیابی جامع ذهنی(SGA) “نام برد. در واقع استفاده از SGA به عنوان روشی جهت بررسی بسیار سریع، منظم و مقرون به صرفه در بیماران نیازمند به حمایت تغذیه ای مطرح گردیده است(۱۹و۳۹و۴۰).
SGA ابزاری است که وضعیت تغذیه ای بیماران را براساس ویژگیهای سوابق و معاینات بالینی مورد بررسی قرار می دهد و مشخص شده است که می تواند به آسانی توسط گروه پزشکی و پرستاران مورد استفاده قرار گیرد و ابزاری است ایده ال، جهت بررسی وضعیت تغذیه ای در گروه های مختلف بیماران، که نیازهای فیزیولوژیک، دریافت غذا، ترکیب بدن و وضعیت عملکردی را ارزیابی می کند(۱۲و۱۳و۱۵و۱۶و۱۷و۱۹) .
مطالعات نشان داده اند که SGA در پیشگویی نتایج بالینی مرتبط با تغذیه از قبیل عفونت های بعد از عمل و مرگ و میر افراد بسیار مفید بوده و توانایی زیادی در مراکز درمانی و تحقیقاتی دارد. ارزان است، به سرعت انجام می شود و می تواند بطور موثر توسط پرستاران اسفاده شود و در بسیاری از مطالعات، روایی[۲۹] و پایایی[۳۰] آن ثابت شده است. بنابراین توسط سازمان ملی حمایت از بیماران کلیوی، برای استفاده و ارزیابی وضعیت تغذیه جمعیت بیماران همودیالیزی توصیه شده است(۴۲و۵۰و۵۱.و۵۳).
دتسکی[۳۱] و همکاران، در سال ۱۹۸۴ اولین گزارش از ابزار ارزیابی وضعیت تغذیه را تحت عنوان SGA منتشر کردند که از قضاوت بالینی جهت بررسی وضعیت تغذیه ای بیماران، پیش از عمل جراحی و نیز پیشگویی عفونت های بعد از عمل استفاده می شد.SGA بهترین حساسیت و اختصاصیت را برای پیشگویی عفونتهای بعد از جراحی داشت و به سرعت در جمعیت های دیگر از قبیل بیماران مسن، بیماران مبتلا به سرطان یا پیوند کبد و یا تحت همودیالیز مورد استفاده قرار گرفت. شکل اصلیSGA که به وسیله این گروه از محققین در سال ۱۹۸۷ گزارش شد، شامل پنج جزء از تاریخچه بالینی (تغییرات وزن، مصرف مواد غذایی، علائم گوارشی، ظرفیت عملکردی و بیماریهای همراه دیگر) و سه جزء از یک معاینه فیزیکی مختصر (علائم تحلیل رفتن چربی، عضلات و تغییرات مرتبط با جابجایی در تعادل مایعات) بود که در نهایت بیماران بر اساس امتیازات کسب شده در سه گروه A (تغذیه مطلوب)، B (تغذیه ناکافی متوسط ) و C (تغذیه ناکافی شدید) قرار می گیرند(پیوست ۱)(۴۲و۴۴و۵۲و۵۳).
در سال ۱۹۹۰ ، هیریش[۳۲] و همکاران، ابزارSGA را جهت بررسی وضعیت تغذیه ای ۱۷۵ بیمار مبتلا به مشکلات گوارشی استفاده نمودند. در این مطالعه تفاوت های معنی داری بین بیمارانی که امتیاز A ،B یا C گرفته بودند با میزان آلبومین سرم، وزن و(MAMC)[33] آنها وجود داشت(۴۵).
اولین مطالعه ی اعتبار بخشی این ابزار در بیماران دیالیزی که ۳۶ نفر تحت همودیالیز و ۲۳ نفر( CAPD )[34] بودند در سال ۱۹۹۳، انجام گرفت و ارتباط معنی داری بین امتیاز بدست آمده از SGA و میزان آلبومین سرم،MAMC درصد چربی بدن مشاهده شد. پس از آن ویزر[۳۵]و همکاران طی یک مطالعه مقطعی که روی۱۳ بیمار همویالیز و۹ بیمار با دیالیز صفاقی انجام دادند، از شاخص امتیاز بندی ۷ نقطه ای SGA جهت بررسی وضعیت تغذیه ای برای اولین بار استفاده کردند.که نتایج این مطالعه نشان داد SGA به طور مستقیم با شاخص توده بدن ( BMI)[36] ، درصد چربی بدن و MAMC مرتبط است(پیوست ۲)(۴۴).
در مقاله اخیری نیزکه توسط جونز[۳۷] و همکاران منتشر شد که از هر دو شاخص سه نقطه ای SGA (C ،B،A) و هفت نقطه ای ، جهت بررسی وضعیت تغذیه ای ۷۵ بیمار همودیالیزی استفاده شد و در نهایت تفاوت های آماری بین امتیازات SGA(هم A ،B ،C و هم شاخص هفت نقطهای) برای MAMC و کراتینین سرم یافت شد. همچنین از لحاظ آماری، در شاخص A،B و C بین گروه های A وB با میزان( CRP)[38] سرم تفاوت هایی وجود داشت. در مطالعه اخیری که توسط سزار[۳۹] و دیگران انجام شد، از SGA جهت شناسایی موارد نیاز به حمایت تغذیه ای پس از پیوند کلیه،در زمان قبل از عمل جراحی استفاده شد.از کل ۴۷ بیمار، ۳۱ نفر در کلاس A، ۱۱ نفر در کلاس B و ۵ نفر در کلاس C بودند. بیمارانی که در کلاس B و C بودند در مقایسه با بیماران کلاس A به مدت طولانی تری در بیمارستان بستری شدند و تعداد زیادی از آنها دچار پس زدگی مزمن کلیه پیوندی شدند(۴۵).
در سال ۱۹۹۹، کلانترزاده و همکاران، نوع دیگری از SGA را بوجود آوردند که به شکل SGA کمّی اصلاح شده تحت عنوان( DMS)[40] با ۷ جزء اصلی SGA معرفی شد. این فرم دارای همان اجزاء فرم SGA است، به استثنای اینکه در فرم DMS جزء مربوط به وجود ادم یا آسیت حذف شده بود. این مقیاس شامل دو قسمت : بررسی سابقه بالینی و معاینات جسمانی بیمار بود. در بررسی سوابق بیمار توسط ابزار جامع ذهنی، ۵ زیر مجموعه شامل:تغییرات وزن در ۶ ماه گذشته، میزان دریافت رژیم غذایی، علائم گوارشی، ظرفیت عملکردی و سایر بیماریهای همراه مرتبط با وضعیت تغذیه ای بیمار بررسی می شد و در معاینات جسمانی نیز، بافت چربی زیر جلدی و تحلیل عضلانی مورد بررسی قرار می گرفت. جهت بررسی تغییرات وزن بیمار، هر گونه کاهش یا افزایش وزن بیمار طی ۶ ماه گذشته و نیز وزن فعلی بیمار ثبت می شد. در بررسی رژیم غذایی، رژیم دریافتی بیمار طی ۲۴ ساعت گذشته که بصورت بدون تغییر، رژیم غذایی جامد کمتر از میزان مطلوب تجویز شده به بیمار، رژیم غذایی مایعات و رژیم غذایی کم کالری بررسی می شد. مشکلات گوارشی نیز از قبیل تهوع، استفراغ و اسهال در صورت وقوع طی ۲ هفته اخیر بر اساس گزارش بیمار ثبت می شدند. جهت تعیین وضعیت عملکرد جسمانی نیز از بیماران خواسته می شد توانایی های جسمی شان را توصیف کنند که بصورت انجام فعالیت طبیعی، اشکال در انجام فعالیت سنگین، اشکال در فعالیت معمول، اشکال در انجام فعالیت سبک و یا استراحت در تخت و حرکت با ویلچر ثبت می شد و در نهایت وجود بیماریهای همراه مرتبط با نیازهای تغذیه ای نیز مورد بررسی قرار می گرفت. قسمت دوم مربوط به معاینه جسمانی بیماران بود. جهت بررسی بافت چربی زیر جلدی، به دو ناحیه(زیر چشمهاو اطراف عضلات سه سر و دو سر بازو)توجه می شد و در بررسی تحلیل عضلانی نیز نواحی(گیجگاهی، برجستگی ترقوه ها، شانه، کتف، عضله ساق پا، عضلات بین استخوانهای انگشت شست و چهارم، عضله چهار سر ران و زانو) معاینه می شدند. به هر جزء از SGA-DMS از ۱ تا ۵ امتیاز داده می شد. در صورتی که هر یک از اجزاء کاملا طبیعی بودند امتیاز ۱ و اگر شدیدترین حالت نامطلوب را داشتند امتیاز ۵ می گرفتند. بنابراین امتیاز کسب شده توسط هر فرد همودیالیزی می توانست بین ۷ تا ۳۵ باشد. این روش امتیازدهی SGA ارتباط بیشتری با دیگر روشهای بررسی وضعیت تغذیهای همچون MAMC و( TIBC)[41] داشت(پیوست۳)(۴۲).
پس از آن نوع دیگری از SGA تحت عنوان شاخص التهاب– سوءتغذیه (MIS)[42] توسط کلانترزاده معرفی شد. یک ابزار کاملا ً کمّی که شامل ۷ جزء اصلی SGA به همراه ۳ جزء BMI، میزان آلبومین سرم و TIBC بود و هر قسمت این ابزار، امتیاز ۰ ( حالت نرمال) تا امتیاز ۳ (خیلی شدید) را داشت. جمع همه امتیازات ده جزء MIS از ۰ تا ۳۰ متغیر بودکه با افزایش امتیاز، درجه شدت سوء تغذیه، بیشتر می شد.(پیوست ۴) اگر چه درستی هر دو شاخص DMS و MIS، نسبت به شاخص SGA تقریبا برابر هستند و مبزان همبستگی آنها با شاخص SGA نیز مشابه است، اما چون حساسیت شاخص DMS از شاخص MIS جهت تعیین سوءتغذیه بیشتر است لذا به نظر می رسد شاخص DMS در کارهای معمول بیمارستانی به منظور تعیین سوءتغذیه در بیماران همودیالیزی بهتر از شاخص MIS است(۴۰و۴۲و۴۳و۴۵).
بنابراین وجود یک ابزار ساده و آسان برای تشخیص بیماران در معرض خطر سوء تغذیه در بیمارستان برای اولویت بندی و افزایش کارایی خدمات تغذیه ای، بسیار ضروری است. تاکنون ابزارهای غربالگری متعددی در سطح بیمارستان ها طراحی شده اند. که از جهات مختلف ناقص هستند. مثلا دقت و حساسیت آنها مشخص نشده است. اعتبار، پایایی و مقرون به صرفه بودن آنها به اثبات نرسیده است، بیشتر بر پایه شواهد بالینی بوده اند یا برای گروه های بیماران خاصی کاربرد داشته اند. در برخی موارد اطلاعات کاربردی راجع به استفاده از ابزار وجود ندارد و در بعضی موارد، بسیار تخصصی بوده و از شاخص نهایی استفاده کرده اند که به طور معمول یا بلافاصله در دسترس نیستند.
بنابراین نیاز به پژوهش های گسترده ای جهت بررسی بهترین روش غربالگری احساس می گردد. در این پژوهش، ابزار SGA که یکی از ابزارهای ارزیابی وضعیت تغذیه ای بیماران تحت همودیالیز است، مورد بررسی قرار می گردد.
مروری بر مطالعات:
مطالعه و بهره گیری از پژوهشهای مرتبط با موضوع مورد تحقیق نه تنها در شناسایی جنبه های مختلف موضوع مورد مطالعه مفید خواهد بود، بلکه مسیر فعالیتهای پژوهش آتی را نیز روشن می سازد(۵۷). بدین منظور در این فصل پژوهش های انجام شده در زمینه عنوان تحقیق مورد بررسی قرار گرفته است. مرور بر مقالات نشان دهنده این است که استفاده از SGA، به عنوان یک ابزار ارزیابی تغذیه برای بیماران مزمن کلیوی هم در عرصه بالینی و هم تحقیقاتی در حال رشد است.
در طی ۳۰ سال گذشته، روشهای ارزیابی مختلفی برای تشخیص بیماران مبتلا به سوءتغذیه یا در معرض خطر سوءتغذیه صورت گرفته است. متداولترین روش در این زمینه روش ارزیابی جامع ذهنی (SGA) است که یک روش کلینیکی معتبر و پایا جهت ارزیابی وضعیت تغذیه و تعیین سوءتغذیه در بیماران همودیالیزی است(۱۷و۲۵). در همین راستا جاناردهان[۴۳]و همکاران در سال ۲۰۱۱ در هندوستان، پژوهشی با هدف بررسی وضعیت تغذیهای در بیماران مبتلا به مراحل نهایی نارسایی کلیوی در ۶۶ بیمار مبتلا به نارسایی مزمن کلیوی انجام دادند. بیماران همگی تحت همودیالیز بودند و به طور سرپایی مراجعه میکردند و در مدت زمان انجام این مطالعه تحت پیوند یا دیالیز صفاتی قرار نگرفتند. جمع آوری داده ها بهوسیله پرسشهایی مبنی بر اطلاعات دموگرافیک بیماران و مقیاس جامع ذهنی کمی (SGA-DMS)، جهت بررسی وضعیت تغذیهای بود . توصیف آماری وآنالیز رگرسیون با نرم افزارآماری مینی تب[۴۴] انجام گرفت.ارتباط معنیدار بین متغیرها وجود داشت.(۰۵/۰P ). از کل ۶۶ بیمار مورد مطالعه ، ۴۶ مرد(۶/۶۹ % ) با متوسط سنی( ۳/۱۴ ۵۲/۴۹ سال ) و ۲۰ زن (۳/۳۰ %) با متوسط سنی( ۴/ ۳/۴۶ )سال بودند. اکثر بیماران مبتلا به سوءتغذیه شدید در دامنه سنی ۷۰-۵۱ سال بودند. ۱۸ نفر از (۲۷/۲۷ %) بیماران به دیابت و ۳۶ نفر (۵۴/۵۴ %) از آنها به فشار خون بالا و ۱۲ نفر (۱۸/۱۸ %) به دیابت و فشار خون بالا مبتلا بودند. هیچ ارتباط معنی داری بین سن، جنس و امتیاز حاصل از SGA-DMS وجود نداشت. اگر چه مدت زمان و تعداد دفعات دیالیز بر روی وضعیت تغذیه ای تاثیرگذار است، هیچ ارتباط معناداری بین امتیاز SGA-DMS و مدت زمان و تعداد دفعات دیالیز یافت نشد. متوسط امتیاز SGA کسب شده توسط بیماران( ۸۵/۲ ۹/۱۷ :۲/۳ ۳/۱۷ در زنان و ۶/۲ ۲/۱۸ در مردان) بود. و بر اساس این مقیاس ۹۱ درصد بیماران سوء تغذیه خفیف تا متوسط داشتند و تفاوت معنیداری بین زنان و مردان جهت ابتلا به سوءتغذیه وجود نداشت(۱۲) .
سوءتغذیه یکی از پیش فاکتورهای مهم در افزایش خطر مرگ و میر بیماران همو دیالیزی میباشد که میتوان با ارزیابی جامع ذهنی (SGA)، وجود و شدت آن را تخمین زد. در این زمینه الهربی[۴۵] و همکاران در سال ۲۰۰۹ در عربستان پژوهشی را با هدف بررسی میزان شیوع سوءتغذیه در بین ۳۱۵ بیمار مبتلا به نارسایی مزمن کلیوی که تحت همودیالیز قرار گرفته بودند، انجام دادند. این پژوهش یک مطالعه توصیفی بود و بیماران با شرایط سنی ۱۸ سال به بالا که به مدت حداقل ۶ ماه تحت همودیالیز بوده و ۳ بار در هفته دیالیز می شدند، به طور سرپایی مراجعه می کردند، بستری در بیمارستان نبوده و تحت تغذیه و ریوی یا روده ای نبودند. پس از کسب رضایت از بیماران جهت شرکت در مطالعه، اطلاعات دموگرافیک شامل جنس، سن، وضعیت تأهل، محل سکونت، وضعیت مسکن، تابعیت، تحصیلات، وضعیت استخدام، میزان درآمد خانواده، تعداد اعضای خانواده، علت اولیه نارسایی کلیوی، تعداد دفعات همودیالیز و مدت زمان ابتلا به بیماری کلیوی جمع آوری شد. ارزیابی وضعیت تغذیه ای بیماران با بهره گرفتن از مقیاس جامع ذهنی ۷ نقطه ای (SGA.Point) معاینات آنتروپومتریک و برخی از پارامترهای بیوشیمیایی صورت گرفت.
این مقیاس شامل دو بخش سابقه بالینی و معاینات جسمانی بود. بررسی سابقه بالینی بیمار شامل تغییرات وزن در ۶ ماه گذشته، میزان دریافت رژیم غذایی ، علائم گوارشی، ظرفیت عملکردی و سایر بیماری های مرتبط با وضعیت تغذیه ای بیمار بود. معاینات جسمانی بافت چربی زیر جلدی و عضلات در نواحی مختلف بررسی شد و هر یک از قسمتهای مربوط به مقیاس تغذیه ای فرد بود. امتیازات بالاتر بیانگر سوءتغذیه شدیدتر بود. درمعاینات آنتروپومتریک MAC[46]، [۴۷]TSF ، MAMC وBMI و از پارامترهای بیوشیمیایی آلبومین بررسی شدند. تجزیه و تحلیل آماری داده ها توسط نرم افزار ۱۷ SPSS انجام شد. و تعیین رابطه بین متغیرها با بهره گرفتن از آزمون chi-square صورت گرفت. نتایج نشان داد که ارتباط معنی داری بین متغیرها وجود دارد (۰۵/۰ > P). از۲۷۰ بیمار شرکت کننده در این مطالعه، ۱/۶۱ درصد مرد و ۹/۳۸ درصد نفر آنها زن،. ۳/۶۹ درصد سن پایین تر از ۵۵ سال، ۷/۳۰ درصد سن بالای ۵۵ سال، ۷۳ درصد بیماران متأهل، ۱/۹۴ درصد ساکن در شهر، ۹/۵۱ درصد دارای مسکن اجاره ای، ۹/۴۸ درصد با پنج نفر یا بیشتر زندگی می کردند، ۱/۳۴ درصد بی سواد، ۷/۸۰ درصد بیکار، ۶/۴۹ درصد درآمد کمتر از ۳۰۰۰ ریال داشتند، ۳/۵۳ درصد بیشتر از ۵ سال بود که به بیماری کلیوی مبتلا بوده و تحت همودیالیز بودند و بیشتر از۸۰ درصد از بیماران به بیماری مزمن دیگری به جزESRD مبتلا بودند. از قبیل فشار خون بالا (۵/۵۴ % )، دیابت (۲/۲ % ) یا فشار خون بالا و دیابت به همراه هم (۴/۱۷ % ). نتایج نشان داد طبق مقیاس SGA بیش از نیمی از بیماران (۱/۵۴ % )، درجات مختلفی از سوءتغذیه را داشتند و فقط ۱۲۴ نفر (۹/۴۵%)، تغذیه خوبی داشتند. به طور معنیداری زنان بیش از مردان مبتلا به سوءتغذیه بودند. (۰۰۱/۰(p= و نیز به طور معنیداری میزان TSF در آنها بیش از مردان بود (۰۱/۰ P ). به طور معنیداری سوءتغذیه در میان افراد بالای ۵۵ سال بیشتر بود (۰۰۱/۰ P). همچنین افراد با سن ۵۵ سال به بالا به طور معنی داری میزان MAMC کمتری نسبت به افراد جوانتر داشتند. (۰۱/۰ P). همچنین بیماران بی سواد نسبت به آنهایی که تحصیلات ابتدایی یا بالاتر داشتند ، سه برابر بیشتر دچار سوءتغذیه بودند(۰۰۱/۰ P). کاهش در هر واحد BMI میزان ابتلا به سوءتغذیه در بیماران را ۵/۳ برابر افزایش میدهد (۰۰۱/۰ P). همچنین با کاهش در هر واحد TSFیا MAMC، خطر ابتلا به سوءتغذیه ۱/۱ برابر در بین بیماران افزایش مییابد(۰۰۱/۰ P)(39).
در رابطه با ارتباط بین ابزار جامع ذهنی (که یک روش نیم کمی برای ارزیابی وضعیت تغذیهای است) با دریافت غذا، سنجشهای آنتروپومتریک و پارامترهای بیوشیمیایی که از دیگر روشهای بررسی وضعیت تغذیه ای در بیماران همودیالیزی است، نیز مطالعاتی صورت گرفته است. در سال ۲۰۰۹، حبیبه ساهین[۴۸] و همکاران مطالعه ای را با این هدف انجام دادند این مطالعه به صورت مقطعی بر روی ۱۵۰ بیمار همودیالیزی (۸۴ مرد و ۶۶ زن) ، بین سال های ۲۰۰۶ -۲۰۰۵ درکایسری ترکیه انجام گرفت. دامنه سنی بیماران ۸۰ – ۱۸ سال ( ۱۴/۱ ۴/۵۰ ) بود که به مدت ۳۰-۱ سال دچار نارسایی مزمن کلیوی بوده و ۵-۱ سال( ۳/۰ ۳/۴ ) بود که تحت همودیالیز بودند و در هفته ۴-۱ بار (۰۲/۰۹/۲) مراجعه میکردند. ( ۸/۳۷ % ) بیماران به فشار خون بالا و (۷/ ۳۶ %) به دیابت و (۷/۱۶ %) به بیماریهای قلبی عروقی مبتلا بودند. معیارهای ورود به مطالعه؛ سن ۸۵-۱۸ سال ، مرد و زن، همودیالیز برای حداقل ۱۲ ماه، بدون ابتلا به عفونت که توانایی خوردن غذا را داشتند و معیارهای خروج هم شامل ابتلا به سپیس، شوک، استفاده از داروهای ضد التهاب استروئیدی و غیر استروئیدی، پیس میکر قلبی و دمانس پیشرفته بودند. فرمهای تغذیه دو روز در وسط هفته و یک روز درآخر هفته توسط پژوهشگران پرشد. میزان غذای مصرفی و انرژی بیماران با مقادیری که به آن ها توصیه شده بود مقایسه شد که این مقدار زیر (۳۳ %) بود. سنجش های آنتروپومتریک مانندBMI ، وزن، (LBM)[49]، درصد چربی و پارامترهای بیوشیمیایی از فبیل گلوکز، آلبومین، تری گلیسریدها، سدیم، پتاسیم، فسفر، کلسیم، BUN، کراتینین و میزان کل پروتئین سرم، کلسترول، ترانسفرین و هموگلوبین مورد بررسی قرار گرفتند.
طبق نتایج بدست آمده، ( ۳/۴۷ % (بیماران تغذیه طبیعی (SGA-A)، ) ۴/۳۷ %) سوءتغذیه خفیف تا متوسط (SGA-B) و (۳/۱۵%) سوءتغذیه شدید داشتند. علی رغم وجود یک همبستگی منفی دریافت غذا، انرژی و امتیاز SGA (025/0 = P و۰۰۳/۰ = P)، ارتباطی بین دریافت کربوهیدرات، پروتئین و امتیاز SGA یافت نشد. و نیز یک همبستگی منفی بین SGA و پروتئین کل سرم (۰۳۵/۰ =P) آلبومین (۰۲۴/۰ =P) و میزان هموگلوبین (۰۰۱/۰ =P ) و یک همبستگی مثبت با CRP وجود داشت. هیچ ارتباطی بین SGA و سن، BMI، درصد چربی بدن وجود نداشت(۴۱).
از آنجا که سوءتغذیه انرژی– پروتئین در بیماران همودیالیزی شایع است. و ابزارهای مختلفی جهت بررسی وضعیت تغذیهای بیماران همودیالیزی وجود دارند. در همین راستا مطالعاتی نیز در زمینه مقایسه روشهای مختلف تعیین سوءتغذیه انرژی– پروتئین شامل SGA ،DMS ، MIS وBMI صورت گرفته است که از آن جمله میتوان به پژوهشی که توسط هادی طبیبی و همکاران در سال ۱۳۸۹ در بیمارستان های تهران با هدف تعیین حساسیت، ویژگی، درستی، ارزش اخباری مثبت و منفی و نسبت درست نهایی مثبت و منفی روشهای DMS ،MIS و BMI در مقایسه با روش SGA (A/B/C) انجام شد، اشاره کرد.
در این مطالعه مقطعی ابتدا از روی فهرست بیماران همودیالیزی تحت پوشش۵۰ مرکز دیالیز شهر تهران، فهرستی از بیماران با سن ۱۸ سال یا بیشتر که حداقل شش ماه تحت همودیالیز قرار داشته اند و مبتلا به هپاتیت B و یا ایدز نبوده اند تهیه شد. سپس از میان ۲۳۰۲ بیمار همودیالیزی واجد شرایط برای این مطالعه ، با بهره گرفتن از نمونه گیری نظام مند و به طور تصادفی ۳۲۸ بیمار همودیالیزی انتخاب شدند. تعداد نمونه لازم برای این مطالعه حدود ۲۹۲ بیمار تعیین شد و این امر به دلیل احتمال عدم تمایل برخی بیماران جهت شرکت در این مطالعه بود. در این تحقیق ابتدا از بیماران همودیالیزی رضایت نامه آگاهانه کتبی اخذ شد و سپس بعد از ۱۲ تا ۱۴ ساعت ناشتایی، حدود ۴ میلی لیتر خون قبل از اتصال به دستگاه دیالیز گرفته شد و اطلاعات عمومی در مورد هر بیمار در برگه جمع آوری داده ها ثبت شد. بعد از اتمام جلسه دیالیز، قد بیماران و وزن خشک بیماران ( وزن بعد از دیالیز ) مطابق با روش های استاندارد تعیین شد و BMI، برای بیماران محاسبه گردید و در این مطالعه جهت تعین سوءتغدیه انرژی – پروتئین علاوه بر محاسبه BMI، برای بیماران همودیالیزی فرم های SGA ، DMS ، MIS تکمیل شد. سپس ضریب همبستگی هریک از این فرمها محاسبه شد. ضرایب همبستگی در مورد شاخص های SGA ، DMS ، MIS به ترتیب معادل با ( ۷۱ % ، ۸۰ % ، ۸۷ % ) بودند و از نظر آماری نیز کلیه این ضرایب معنیدار بودند (۰۱/۰ P). تجزیه و تحلیل آماری داده ها و رسم منحنیهایROC[50] و توسط نرم افزار ۱۱ SPSS انجام شد. جهت تعیین همبستگی روشهای DMS ، MIS، BMI (بعد از دسته بندی افراد بر مبنای آنها به سه گروه دارای وضعیت تغذیهای نرمال ، سوءتغذیه خفیف تا متوسط و سوءتغذیه شدید) با روش SGA از ضریب همبستگی اسپیرمن استفاده شد. از مجموع ۳۲۸ بیمار همودیالیزی انتخاب شده، ۲۹۱ بیمار همودیالیزی با این مطالعه همکاری کردند که (۵۶ % ) آنها مرد و( ۴۴ %) آنها زن بودند از نظر سنی (۵/۵۰ %) بیماران را افراد بالای ۶۰ سال (۳۴ %) را افراد ۶۰ -۴۱ ساله و (۵/۱۵% ) را بیماران ۴۰ -۱۸ ساله تشکیل میدادند. از مجموع بیماران،( ۸۹ % ) آنها در هفته سه بار و(۱۱ % ) در هفته دو بار به مدت چهار ساعت تحت همودیالیز قرار می گرفتند . در بیماران همودیالیزی مورد مطالعه میانگین و انحراف معیار غلظت کراتینین و اوره سرم آنها به ترتیب( ۳ ۹ و ۲۹۱۲۳ میلی گرم در دسی لیتر ) بود و صافیهای مورد استفاده جهت همودیالیز کلیه بیماران مورد مطالعه از جنس پلی سولفان بود. در این مطالعه شیوع سوءتغذیه انرژی – پروتئین شدید در این بیماران بر مبنای روشهای SGA، DMS ، MIS وBMI به ترتیب (۱ % ، ۵/۱ % ، ۱ % و ۱ % )بود. حساسیت، ویژگی، درستی، سطح زیر منحنی(ROC)[51] ارزش اخباری مثبت و منفی و نسبت درست نمایی مثبت و منفی در مورد روش DMS با مقایسه با روش SGA ، به تربیت معادل ( ۹۴ % ، ۸۸ % ، ۹۲ % ، ۹۷ % ، ۹۳ % ، ۹۲ % ، ۸/۷ و ۰۷/۰ )، در مورد روش MIS در مقایسه با روش SGA ، به ترتیب معادل ( ۸۷ % ، ۹۶ % ، ۹۱ % ، ۹۷ % ، ۸۳ % ، ۲۲ و ۱۳/۰) و در مورد شاخصBMI در مقایسه با روش SGA ، به ترتیب معادل ( ۲۳ % ، ۹۱ % ، ۵۰ % ، ۶۴/۰ ، ۸۰ % ، ۴۳ % ، ۵/۲ و ۸۵/۰ ) بودند. یافتههای این مطالعه نشان داد که روش های DMS و MIS ، از نظر تشخیص سوءتغذیه در بیماران همودیالیز ، تقریبا ً مشابه با روش SGA هستند، در حالی که BMI شاخص مناسبی در این زمینه نیست. همچنین به نظر می رسد که روش DMS در ارزیابی های معمول بیمارستانی جایگزین مناسب تری برای SGA است(۵۶).
همچنین این گروه تحقیقاتی، بدنبال این پژوهش، مطالعه دیگری را نیز با هدف بررسی شیوع انواع مختلف سوءتغذیه انرژی – پروتئین در بیماران همودیالیزی شهر تهران و نیز عوامل مرتبط با آن در سال ۱۳۸۷ انجام دادند. در این مطالعه مقطعی که ۲۹۱ بیمار به طور تصادفی با بهره گرفتن از نمونه گیری سیستماتیک انتخاب شدند وضعیت تغدیه ای بیماران همودیالیزی با بهره گرفتن از روش ارزیابی جامع ذهنی SGA تعیین شد. قد و وزن بیماران در پایان اولین جلسه دیالیز تعیین شد. و غلظت اوره، کراتینین، آلبومین و CRP سرم اندازه گیری شد.
در این مطالعه، تجزیه و تحلیل آماری داده ها توسط نرم افزار SPSS11.5 انجام شد. تعیین رابطه بین متغیرهای کیفی با بهره گرفتن از آزمون chi-square صورت گرفت. برای بررسی همبستگی میان دو بار تکمیل فرم SGA از ضریب همبستگی اسپیرمن استفاده شد. در مورد متغیرهای کمی، میانگین و انحراف معیار محاسبه شد و نرمال بودن توزیع آنها از طریق آزمون کولموگروف-اسمیرنوف[۵۲]، مورد بررسی قرار گرفت. با توجه به نرمال بودن توزیع متغیرهای کمی برای مقایسه آنها در بین بیماران همودیالیزی مبتلا به انواع سوءتغذیه انرژی-پروتئین و همچنین بیماران همودیالیزی دارای انواع وضعیت تغذیه ای طبیعی از آزمون آنالیز واریانس یک طرفه استفاده شد. در این تحقیق برای از بین بردن اثرات عوامل مخدوش کننده کمّی از آنالیز کوواریانس استفاده شد. از مجموع ۳۲۸ بیمار همودیالیزی انتخاب شده ۲۹۱ بیمار همودیالیزی انتخاب شده ۲۹۱ بیمار همودیالیزی در این پژوهش شرکت کردند که (۵۶% ) آنها مرد و( ۴۴% ) زن بودند. از نظر سنی( ۵/۵۰% ) بیماران را افراد بالای ۶۰ سال،( ۳۴% ) را افراد ۴۱ تا ۶۰ سال و(۵/۱۵% ) را بیماران ۱۸ تا ۴۰ سال تشکیل میدادند. علل ابتلای بیماران مورد بررسی به نارسایی مزمن کلیه عبارت بودند از: دیابت، فشار خون، عفونت اداری، بیماری های ژنتیکی به ویژه کلیه پلی کیستیک، سنگ کلیه و سندرم نفروتیک که به ترتیب ( ۳۹%، ۲۸%، ۹%، ۵/۵% و ۵/۲% و ۲% ) علت ها را تشکیل می دادند. همچنین( ۱۴% ) بیماران به دلایل دیگر یا دلایل ناشناخته به نارسایی مزمن کلیه مبتلا شده بودند. از بیماران مورد بررسی( ۵/۵% ) به هپاتیت C و( ۳۹%)، به دیابت مبتلا بودند. در( ۲۱%)، بیماران مدت زمان تحت همودیالیز یک سال یا کمتر، در ( ۵۱% ) بیماران ۱ تا ۵ سال ، در( ۲۱% ) آنها ۵ تا ۱۰ سال و در( ۷% ) بیش از ۱۰ سال بود. از مجموع بیماران( ۸۹%) آنها در هر هفته سه بار و( ۱۱% ) در هر هفته دو بار تحت عمل همودیالیز به مدت ۴ ساعت قرار میگرفتند. در بیماران همودیالیزی مورد مطالعه که میانگین و انحراف معیار غلظت کراتینین و اوره سرم آن ها یه ترتیب( ۳۹ و ۲۹۱۲۳ میلی گرم در دسی لیتر) بود، کفایت همودیالیز در (۴۶% ) بیماران همودیالیزی کمتر از حد مطلوب ۲/۱ و در( ۵۴% ) معادل یا بیشتر از ۲/۱ بود. از ۲۹۱ بیمار همودیالیزی مورد مطالعه فقط در مورد ۲۴۶ بیمار کفایت همودیالیز توسط بخش دیالیز اندازه گیری شده بود و در مورد ۴۵ بیمار کفایت همودیالیز در پروندههایشان وجود نداشت که این موضوع اساساً به دلیل عدم اندازه گیری منظم کفایت همودیالیز در بخش دیالیز برخی از بیمارستانهای شهر تهران بود. صافی های مورد استفاده جهت همودیالیز کلیه بیماران مورد مطالعه از جنس پلی سولفان[۵۳] بود. میزان دریافت انرژی و کل پروتئین به ترتیب در( ۸۸% و ۵/۸۴% ) بیماران مورد مطالعه، کمتر از مقادیر توصیه شده بود. در این مطالعه ( ۳۴% ) بیماران، کمتر از (۵۰% ) پروتئین مصرفی خود را از پروتئین با کیفیت بالا تامین می کردند و بر مبنای شاخص SGA، شیوع سوءتغذیه انرژی-پروتئین خفیف و متوسط در بیماران همودیالیزی شهر تهران ( ۵/۶۰% ) و شیوع سوءتغذیه شدید معادل با ( ۱% ) بود. شیوع سوءتغذیه انرژی- پروتئین در زنان همودیالیزی به طور معناداری بیشتر از مردان بود (۰۱/۰>P) بطوریکه ( ۷۱% ) زنان در مقابل ( ۵۴% ) مردان همودیالیزی سوءتغذیه انرژی- پروتئین داشتند. سوءتغذیه انرژی- پروتئین در( ۷۵% ) بیماران همودیالیزی که سن آن ها از ۶۰ سال به بالا بود، مشاهده شد؛ در حالی که در بیماران همودیالیزی دارای سن کمتر از ۶۰ سال، شیوع سوءتغذیه انرژی- پروتئین( ۴۵% ) بود و این تفاوت از نظر آماری معنی دار بود (۰۱/۰>P). همچنین شیوع سوءتغذیه انرژی- پروتئین در بیماران همودیالیزی دارای التهاب به طور معنی داری بیشتر از بیماران همودیالیزی فاقد التهاب بود (۰۱/۰>P) بطوریکه شیوع سوءتغذیه انرژی- پروتئین در بیماران همودیالیزی دارای التهاب( ۶۷% ) و در بیماران فاقد التهاب ( ۴۶% ) بود. در این پژوهش رابطه آماری معنی داری بین شیوع سوءتغذیه انرژی- پروتئین در بیماران همودیالیزی با مدت زمان تحت همودیالیز به دست نیامد و بیماران همودیالیزی مبتلا به سوءتغذیه انرژی- پروتئین، بر اساس میزان دریافت انرژی- پروتئین و وجود التهاب به سه گروه تقسیم شدند: حدود ( ۵/۲۰% ) آنها سوءتغذیه انرژی- پروتئین نوع I (دریافت ناکافی انرژی یا پروتئین، بدون وجود التهاب)،( ۵/۶۵% ) آنها سوءتغذیه انرژی- پروتئین نوع IIa (دریافت ناکافی انرژی یا پروتئین، همراه با التهاب)، ( ۱۴% ) آنها سوءتغذیه انرژی- پروتئین نوع IIb (دریافت کافی انرژی و پروتئین، همراه با التهاب) داشتند. آن دسته از بیماران همودیالیزی که بر مبنای روش SGA فاقد سوءتغذیه انرژی- پروتئین بودند یا به عبارت دیگر وضعیت تغذیه ای طبیعی داشتند، بر اساس میزان دریافت انرژی، پروتئین و وجود التهاب به چهار گروه تقسیم شدند. ( ۵ /۳% ) وضعیت تغذیه ای طبیعی نوع Ia (دریافت کافی انرژی و پروتئین، بدون وجود التهاب)، ( ۳۴% ) وضعیت تغذیهای طبیعی نوع Ib (دریافت ناکافی انرژی یا پروتئین، بدون وجود التهاب)، ( ۵/۵۵% ) وضعیت تغذیه ای طبیعی نوع IIa (دریافت ناکافی انرژی یا پروتئین، همراه با التهاب) و( ۷% ) وضعیت تغذیه ای طبیعی نوع IIb (دریافت کافی انرژی و پروتئین، همراه با التهاب). در بیماران همودیالیزی دارای سوءتغذیه نوع I و نوع IIa میزان دریافت روزانه انرژی و پروتئین به طور معنی داری کمتر از بیماران همودیالیزی دارای سوءتغذیه نوع IIb بود (۰۱/۰>P). در حالی که غلظت آلبومین سرم در بیماران همودیالیزی دارای سوءتغذیه نوع I که فاقد التهاب بودند در محدوده طبیعی (بالاتر از g/dl4) قرار داشت. اما در بیماران مبتلا به سوءتغذیه نوع IIa و IIb که التهاب دارند، غلظت آلبومین سرم در محدوده کمبود خفیف (g/dl99/3 - 5/3) قرار داشت و میانگین غلظت آلبومین سرم در بیماران دارای سوءتغذیه نوع IIa به طور معنی داری کمتر از بیماران همودیالیزی دارای سوءتغذیه نوع I بود (۰۵/۰>P). تفاوت آماری معنی داری از نظر سن، مدت زمان تحت عمل همودیالیز و کفایت دیالیز که از عوامل مؤثر بر وضعیت تغذیه ای بیماران هستند، بین بیماران دارای سوءتغذیه نوع I، IIa و IIbدیده نشد . در بیماران همودیالیزی دارای وضعیت تغذیهای طبیعی نوع Ia و IIbبود (۰۱/۰>P). در گروه های مختلف بیماران همودیالیزی با وضعیت تغذیهای طبیعی، غلظت آلبومین سرم در محدوده طبیعی و بالاتر (بالاتر از g/dl4) قرار داشت و از این نظر بین آنها تفاوت آماری معنی داری مشاهده نشد . تفاوت آماری معنی داری از نظر مدت زمان تحت عمل همودیالیز و کفایت دیالیز که از عوامل مؤثر بر میزان دریافت انرژی، پروتئین و غلظت آلبومین سرم هستند، بین گروه های مختلف بیماران همودیالیزی با وضعیت تغذیه ای طبیعی مشاهده نشد اما سن بیماران همودیالیزی با وضعیت تغذیهای طبیعی نوع IIb به طور معنی داری کمتر از بیماران همودیالیزی با وضعیت تغذیهای طبیعی نوع IIaبود. باز هم تفاوت های آماری مشاهده شده بین بیماران همودیالیزی با وضعیت روزانه انرژی و پروتئین ثابت باقی ماند. در این مطالعه، بر مبنای شاخص SGA که متداول ترین شاخص ارزیابی در بیماران همودیالیزی است. حدود ( ۵/۶۰% ) بیماران همودیالیزی شهر تهران سوءتغذیه انرژی- پروتئین خفیف و متوسط داشتند و( ۱% ) به سوءتغذیه شدید مبتلا بودند. و نشان داد که شیوع سوءتغذیه انرژی- پروتئین بر مبنای شاخص SGA در زنان، بیشتر از مردان است (۷۱% در مقابل ۵۴%). شیوع سوءتغذیه انرژی- پروتئین در بیمارانی که سن آن ها ۶۰ سال یا بیشتر بود، به مراتب بیشتر از بیماران دارای سن کمتر از ۶۰ سال بود (۷۵% در مقابل ۴۵%). و نیز سوءتغذیه انرژی- پروتئین در بیماران دارای التهاب به طور معنی داری بیشتر از بیماران فاقد التهاب بود (۶۷% در مقابل ۴۶%). میزان دریافت انرژی و پروتئین به ترتیب در( ۸۸%) و( ۵/۸۴%) بیماران مورد بررسی، کمتر از مقادیر توصیه شده بود. میانگین دریافت انرژی و پروتئین در این مطالعه به ترتیب ( Kcal/kgbw/d824 ) و ( g/kgbw/d35/09/0 ) بود که کمتر از حداقل مقدار توصیه شده انرژی (Kcal/kgbw/d35) برای بیماران کمتر از ۶۰ سال و( Kcal/kgbw/d35-30 ) برای بیماران بیشتر از ۶۰ سال) و حداقل مقدار توصیه شده انرژی برای بیماران همودیالیزی (g/kgbw/d2/1) است(۶۹). از کل بیماران همودیالیزی که بر مبنای شاخص SGAدچار سوءتغذیه انرژی- پروتئین بودند( ۵/۲۰% ) به سوء تغذیه نوع I،( ۵/۶۵% ) به سوء تغذیه نوع IIa و( ۱۴% ) به سوء تغذیه نوعIIb مبتلا بودند. این مطالعه نشان میدهد که سوءتغذیه انرژی- پروتئین در اکثر بیماران همودیالیزی ناشی از کمبود دریافت مواد غذایی و التهاب است. در این پژوهش، بیماران مبتلا به سوءتغذیه نوع ,I IIa و IIbاز نظر سن، مدت زمان تحت دیالیز و کفایت دیالیز تفاوت آماری معنیداری با یکدیگر نداشتند، بیماران مبتلا به سوءتغذیه نوع Iو IIaکه در هر دو مورد کمبود دریافت مواد غذایی وجود دارد، در مقایسه با بیماران مبتلا به سوءتغذیه نوع IIbبه طور معنی داری میزان انرژی و پروتئین کمتری دریافت میکردند. از سوی دیگر در بیماران مبتلا به سوءتغذیه نوع IIa وIIb، غلظت آلبومین سرم کمتر از بیماران مبتلا به سوءتغذیه نوع I بود اما این موضوع فقط در مورد بیماران مبتلا به سوءتغذیه نوع IIa به حد معنی دار رسید. علت پایین بودن غلظت آلبومین سرم در بیماران مبتلا به سوءتغذیه نوع IIa وIIb، در مقایسه با بیماران مبتلا به سوءتغذیه نوع I وجود التهاب است؛ زیرا آلبومین یک پروتئین منفی حاد است و سیتوکینهای التهابی سنتز آن را کاهش می دهند(۸۲). در این تحقیق، بیماران همودیالیزی که بر مبنای شاخص SGAدچار سوءتغذیه نداشتند یا به عبارت دیگر دارای وضعیت تغذیهای طبیعی بودند، مانند بیماران همودیالیزی مبتلا به سوءتغذیه بر مبنای میزان دریافت انرژی، پروتئین و وضعیت التهاب به چهار گروه تقسیم شدند: حدود( ۵/۳%) بیماران دارای وضعیت تغذیهای طبیعی نوع Ia(دریافت ناکافی انرژی یا پروتئین، بدون وجود التهاب)،( ۳۴% ) وضعیت تغذیهای طبیعی نوع Ib (دریافت ناکافی انرژی یا پروتئین، بدون وجود التهاب)، (۵۶% ) وضعیت تغذیهای طبیعی نوع IIa (دریافت ناکافی انرژی یا پروتئین، همراه با التهاب) و( ۵/۶% ) وضعیت تغذیه ای طبیعی نوع IIb (دریافت کافی انرژی و پروتئین، همراه با التهاب) بودند(۱۷).
پژوهش هایی دیگری نیز مبنی بر روایی و پایایی ابزار SGA در بررسی شیوع سوءتغذیه ، عوامل مرتبط با آن و نیز مقایسه این ابزار با سنجش های آنترومتری و پارامترهای بیوشیمیایی انجام گرفته است. که از آن جمله میتوان به پژوهشی که توسط تاییم و همکاران در بیمارستانهای کشور اردن در سال ۲۰۰۸ انجام شد، اشاره کرد. این مطالعه از نوع توصیفی مقطعی بود و شرکت کنندگان ۱۷۸ بیمار مبتلا به نارسایی مزمن بودند (۹۴ زن و ۸۴ مرد با متوسط سنی ۶/۱۴۹/۴۳ سال) که به طور سرپایی به مرکز همودیالیز مراجعه می کردند. داده های بدست آمده از آزمایشات و سنجش های انجام شده بر حسب سن و جنس تفکیک شدند. بررسیهای انجام شده شامل ارزیابی جامع ذهنی (SGA)، سنجشهای آنتروپومتریک ( شامل وزن خشک، نمایه تون بدن، درصد چربی بدن، توده چربی، ضخامت زیر جلدی سه سر بازو، دور میان بازو، دو عضله میان بازو و ناحیه عضلانی بازو) و پارامترهای بیوشیمیایی (شامل آلبومین ، پروتئین، هموگلوبین، کراتینین، اوره، کلسترول، فسفر، کلسیم و پتاسیم) بودند که در تمامی بیماران صورت گرفت. تجزیه و تحلیل آماری داده ها توسط نرم افزار SPSS11 انجام شد و رابطه بین متغیرها نیز با آزمون Chi – Square بررسی شد. یافته های این مطالعه نشان داد که ( ۴/۵۳% )بیماران زن و ( ۶/۴۶%) مرد بودند. ( ۷/۳۰%) بیسواد ، ( ۴/۱۷% ) با سواد ،( ۸/۱۲%) تحصیلات ابتدایی،( ۱/۲۷%) تحصیلات متوسطه و (۸/۷% )تحصیلات دانشگاهی داشتند. (۲/۶۱% )بیماران متأهل ، (۱/۲۸% )مجرد و (۴/۳ % ) مطلقه بودند. (۵/ ۴۰ %) بیماران خانهدار، ( ۸/۳۰%) شاغل، (۷/۱۵% )بازنشسته و( ۱۳%) بیکار بودند. بررسی وضعیت تغذیه ای بیماران با SAG نشان داد که( ۲/۳۸%) بیماران (۶۸ نفر) تغذیه طبیعی داشتند و در کلاسA ،(۲/۵۶ % ) بیماران (۱۰۰ نفر) سوءتغذیه متوسط داشتند و در کلاس B و) ۶/۵ % (بیماران (۱۰ نفر) سوءتغذیه شدید داشتند. نسبت بیشتر از زنان بیمار، تغدیه (کلاس A) و یا سوءتغذیه شدید (کلاس C) داشتند، در حالیکه نسبت بیشتری از مردان دچار سوءتغذیه متوسط (کلاس B) بودند. میانگین سنی بیماران ۹/۴۳ سال بود. کاهش سن و افزایش مدت زمان همودیالیز به طور معنی داری با پیشرفت سوءتغذیه همراه بود. به طوریکه با ۲/۱۱۶ ماه همودیالیز بیماران در کلاسC و با ۸/۷۱ ماه همودیالیز در کلاس A بودند. نتایج نشان داد که همراه با شدت یافتن سوءتغدیه کاهش معنی داری در پارامترهای آنتروپومتریک (شامل وزن خشک، BMI، توده چربی، TSF، MAC، MAMC ) وجود داشت (۰۰۱/۰ P ) . به علاوه یک تفاوت معنیداری بین کلاس A و B در مقایسه با کلاس C از نطر میزان پروتئین سرم، آلبومین و نیز کاهش معنیداری در میزان هموگلوبین سرم در کلاس C در مقایسه با کلاس A وجود داشت. مقایسه درجات SAG با متغیرهای آنتروپومتریک و بیوشیمیایی نشان داد که SAG می تواند جهت بررسی وضعیت تغذیه ای بیماران همودیالیزی بکار گرفته شود(۱۶).
در زمینه بررسی وضعیت تغذیه بیماران همودیالیزی که به وسیله ابزار جامع ذهنی با امتیاز دیالیز- سوءتغذیه (DMS)، مطالعاتی نیز در ایران انجام گرفته است که از آن جمله میتوان به پژوهشی که توسط عسگرانی و همکاران در سال ۲۰۰۴ با هدف شناسایی سوءتغذیه در بین بیماران همودیالیزی که در بیمارستان امام خمینی تهران صورت گرفت اشاره کرد. این مطالعات مقطعی بر روی ۷۱ بیمار همودیالیزی انتخاب شده از میان ۱۳۰ بیمار مراجعه کننده با دامنه سنی ۱۷ تا ۸۱ سال بود که تحت دیالیز صفاقی و یا عمل پیوند قرار نگرفته، بستری در بیمارستان نبوده و به بیماریهای عفونی مبتلا نشده بودند. وضعیت تغذیه ای این بیماران همودیالیزی با بهره گرفتن از روش ارزیابی جامع ذهنی SGA-DMS تعیین شد. پس از جمع آوری داده ها و تجزیه وتحلیل آماری با نرم افزار آماری SPSS 16 و آزمون chi-square صورت گرفت. نتایج نشان داد که به طور متوسط، امتیاز سوءتغذیه در بین زنان و مردان، تفاوت معنی داری نداشت و طبق این ابزار اکثریت بیماران ، سوءتغذیه متوسط داشتند. متوسط امتیاز سوءتغذیه( ۹۹/۳ ۴۱/۱۵ ) بود چنانکه این امتیاز بین مردان (۴۷/۳ ۷۳/۱۴) و بین زنان(۴۸/۴ ۲۹/۱۶) بود و بین این دو گروه تفاوت معنیداری وجود نداشت ( ۱۰/۰ = P). همچنین هیچ ارتباط معنی داری بین نتایج DMS و سن، جنس، مدت زمان همودیالیز، آلبومین و کراتینین وجود نداشت(P< 0/22) (55).
پژوهش هایی نیز در رابطه با روایی و پایایی این ابزار انجام شده است که از آن جمله میتوان به مقاله کلانترزاده و همکاران در سال ۱۹۹۹ در کالیفرنیا اشاره کرد. هدف از این مطالعه بررسی وضعیت تغذیهای ۴۱ بیمار همودیالیزی ۲۰( مرد و ۲۱ زن با دامنه سنی ۸۱-۲۶ سال) با بهره گرفتن از ابزار SGA به شکل کمّی اصلاح شده که بهعنوان DMS معرفی شده بود. این نوع از SGA که ۷ جرء اصلی داشت که شامل تغییرات وزن، دریافت رژیم غذایی، علائم گوارشی، ظرفیت عملکردی، بیماریهای همراه، کاهش چربی زیر جلدی و علائم مربوط به تحلیل عضلانی بود. هر قسمت، امتیاز ۱ (حالت طبیعی) تا ۵ (حالت خیلی سخت) را میگرفت که در نهایت امتیازها، بین ۷ (حالت طبیعی) تا ۳۵ (سوءتغذیه شدید) بود. علاوه بر این سنجش های آنتروپومتریک از قبیلMAC، MAMC، BMI و TSF و نیز پارامترهای بیوشیمیایی مثل آلبومین، ترانسفرین مورد مطالعه قرار گرفتند. نتایج حاکی از آن بود که ضریب همبستگی پیرسون بین امتیاز سوءتغذیه و TSF (32/0- = r)، MAC (55/0- = r)، MAMC (66/0- = r)، BMI (35/0- = r)، TIBC(77/0- = r)، آلبومین سرم (۳۶/۰- = r) و پروتئین کل سرم (۳۳/۰- = r)، معنیدار بود. در حالیکه فرم اصلی SGA تنها با TIBC(35/0- = r) و MAMC (37/0- = r) همبستگی معنیداری داشت. امتیاز سوءتغذیه نشان داد که ارتباط معنیداری با سن (۳۴/۰ + = r) و مدت زمان دیالیز (۲۸/۰ + = r) دارد و نیز آنالیز رگرسیون بیانگر همبستگی معنیداری بین امتیاز سوءتغذیه و MAMC، BMI، آلبومین و TIBC بود (۰۰۱/۰ P و۸۱/۰ = r). همچنین هیچ ارتباطی معنیداری بین امتیاز سوءتغذیه و جنس، نسبت کاهش اوره، سرعت کاتابولیسم پروتئین ونیز میزان کل لمفوسیت وجود نداشت. پژوهشگران به این نتیجه دست یافتند که این نوع از SGA، می تواند روش مناسبی برای بررسی وضعیت تغذیه ای بیماران همودیالیزی –باشد(۴۳).
فصل سوم
روش اجرای تحقیق
این فصل مشتمل بر مباحث روش پژوهش و ملاحظات اخلاقی است و مواردی که تحت عنوان روش پژوهش ارائه می گردد، شامل بیان نوع پژوهش، جامعه پژوهش، نمونه پژوهش، روش نمونه گیری، مشخصات واحدهای مورد پژوهش، محیط پژوهش، ابزار گردآوری داده ها، اعتبار و اعتماد علمی، روش گردآوری اطلاعات و تجزیه و تحلیل داده ها می باشد.
نوع پژوهش
مطالعه حاضر یک پژوهش مقطعی از نوع توصیفی-تحلیلی است که در آن به بررسی وضعیت تغذیه ای بیماران همودیالیزی و عوامل مرتبط با آن در بخش همودیالیز مرکز آموزشی-درمانی رازی دانشگاه علوم پزشکی گیلان در سال ۱۳۹۲ پرداخته شده است.
جامعه پژوهش
کلیه بیماران همودیالیزی مراجعه کننده به بخش همودیالیز مرکز آموزشی-درمانی رازی رشت، جامعه پژوهش را تشکیل می دهند.
نمونه پژوهش و روش نمونه گیری
نمونه های پژوهش این مطالعه شامل ۳۲۶ بیمار همودیالیزی مراجعه کننده به بخش همودیالیز مرکز آموزشی-درمانی رازی رشت بودند. از این تعداد، ۲۴ بیمار بدلیل عدم تمایل به شرکت در مطالعه بدلیل بیحالی، ناتوانی، ضعف، عدم همکاری و نداشتن معیار ورود شرکت نکرده و بر این اساس ۳۱۲ بیمار همودیالیزی، به روش سرشماری انتخاب شدند.
مشخصات واحدهای مورد پژوهش
معیارهای ورود به مطالعه شامل سن حداقل ۱۸ سال تمام، سابقه حداقل ۶ ماه همودیالیز و حداکثر ۳ بار در هفته، عدم بستری در بیمارستان، مراجعه سرپایی وعدم دریافت تغذیه وریدی یا روده ای در زمان بررسی بودند.
محیط پژوهش
محیط پژوهش این مطالعه، بخش همودیالیز واقع در مرکز آموزشی-درمانی رازی رشت بود. علت انتخاب این محیط، سهولت دسترسی به واحدهای مورد پژوهش جهت تکمیل پرسشنامه ها بود..
ابزار و روش گردآوری اطلاعات
ابزار گردآوری اطلاعات وسیله ای است که به پژوهشگر کمک می نماید تا اطلاعات لازم جهت انجام پژوهش را جمع آوری نماید(۱۱۴). ابزار گردآوری داده ها در این پژوهش پرسشنامه ای مشتمل بر دو قسمت بود که قسمت اول آن مربوط به عوامل مرتبط با وضعیت تغذیه ای بیماران همودیالیزی و قسمت دوم مربوط به مقیاس جامع ذهنی با امتیاز دیالیز-سوءتغذیه(DMS) بود. قسمت اول پرسشنامه پژوهشگر ساخته و متشکل از دو قسمت بود: عوامل فردی-اجتماعی شامل: سن، جنس، وضعیت تأهل، محل سکونت، میزان تحصیلات، وضعیت اشتغال، میزان درآمد خانواده، میزان تحصیلات همسر، وضعیت اشتغال همسر، وضعیت زندگی، وضعیت مسکن، تعداد اعضای خانواده و عضویت در انجمن حمایت از بیماران کلیوی و نیز عوامل درمانی مرتبط با وضعیت تغذیه ای شامل: طول مدت همودیالیز، تعداد دفعات همودیالیز در هفته، سابقه پیوند کلیه، تغییرات وزن، طول مدت اطلاع از ابتلا به بیماری کلیوی، بیماریهای همراه و داروهای مکمل مصرفی بود(پیوست ۵). در قسمت دوم پژوهشگر، پس از تایید صحت عملکرد در خصوص تکمیل فرم DMS توسط کارشناس تغذیه (همکار طرح)،اقدام به جمع آوری اطلاعات بر اساس فرم مربوطه نمود(پیوست ۶). این مقیاس شامل دو قسمت : بررسی سابقه بالینی و معاینات جسمانی بیمار بود. در بررسی سوابق بیمار توسط ابزار جامع ذهنی، ۵ زیر مجموعه شامل: تغییرات وزن در ۶ ماه گذشته، میزان دریافت رژیم غذایی، علائم گوارشی، ظرفیت عملکردی و سایر بیماریهای همراه مرتبط با وضعیت تغذیه ای بیمار بررسی شد و در معاینات جسمانی،بافت چربی زیر جلدی و تحلیل عضلانی بررسی شد(۱۲و۱۶و۳۹و۴۴و۵۵و۵۶). در فرم DMS جزء مربوط به وجود ادم یا آسیت در نظر گرفته نشده بود(۵۶). جهت بررسی تغییرات وزن بیمار، هر گونه کاهش یا افزایش وزن بیمار طی ۶ ماه گذشته و نیز وزن فعلی بیمار ثبت شد.همه اطلاعات مربوط به وزن از پرونده ، مصاحبه با بیمار و توزین با ترازوی دیژیتال موجود در بخش (مدل DS200، که هر ۳ ماه توسط نماینده شرکت دارا الکترونیک کالیبره می گردد.) جمع آوری شد. در بررسی رژیم غذایی، رژیم دریافتی بیمار طی ۲۴ ساعت گذشته که بصورت بدون تغییر، رژیم غذایی جامد کمتر از میزان مطلوب تجویز شده به بیمار، رژیم غذایی مایعات، رژیم غذایی کم کالری( سوپ و غذاهایی با پایه و اساس گیاهی مانند میوه،سبزی و انواع غلات) و گرسنگی بود، بررسی شد. مشکلات گوارشی نیز از قبیل تهوع، استفراغ و اسهال در صورت وقوع طی ۲ هفته اخیر بر اساس گزارش بیمار ثبت شدند. جهت تعیین وضعیت عملکرد جسمانی نیز از بیماران خواسته شد توانایی های جسمی شان را توصیف کنند که بصورت انجام فعالیت طبیعی،اشکال در انجام فعالیت سنگین(مانند پیاده روی سریع، دویدن،دوچرخه سواری،شنا و سایر فعالیتهای هوازی پر تحرک و سنگین) ،اشکال در فعالیت معمول(مانند انجام کارهای منزل،خرید کردن،پیاده روی کوتاه مدت)، اشکال در انجام فعالیت سبک(مانند راه رفتن و ایستادن) و یا استراحت در تخت و حرکت با ویلچر ثبت شد(۱۲و۴۳) و در نهایت وجود بیماریهای همراه مرتبط با نیازهای تغذیه ای نیز با بهره گرفتن از شاخص بیماریهای همراه چارلسون[۵۴] و مدت زمان همودیالیز مورد بررسی قرار گرفت. این شاخص شامل ۱۹ شرایط بیماری است که به هر بیماری با توجه به تاثیر بالقوه آن بر مورتالیتی امتیاز داده می شود که به شرح زیر می باشد: انفارکتوس میوکارد، نارسایی احتقانی قلب، بیماری عروق محیطی، بیماری عروق مغزی، دمانس، بیماری انسدادی مزمن ریوی، بیماری بافت همبند، بیماری زخم پپتیک، بیماری کبدی خفیف، دیابت بدون عوارض(امتیاز۱)، همی پلژی، بیماری کلیوی متوسط-شدید، دیابت همراه با آسیب به ارگانهای انتهایی، ابتلا به هر نوع تومور(در طی ۵ سال گذشته)، لنفوما، لوکمی،(امتیاز۲)، بیماری کبدی متوسط – شدید(امتیاز ۳)، تومورهای جامد متاستاتیک، ایدز (امتیاز ۶). امتیازات حاصل از شاخص چارلسون را می توان با سن منطبق نمود.بطوریکه هر دهه سنی (شروع از ۵۰ سالگی) به عنوان یک امتیاز اضافی در نظر گرفته می شود که به صورت زیر است:
۵= ۹۹-۹۰، ۴=۸۹-۸۰ ، ۳= ۷۹-۷۰ سال ، ۲= ۶۹ -۶۰ سال ،۱= ۵۹-۵۰ سال ، ۰= سن کمتر از ۵ سال
امتیاز کل از جمع امتیازات مربوط به هر بیماری همراه حاصل می شود که محدوده آن در صورت عدم تطابق سنی از ۰ تا ۳۷ و در صورت تطابق سنی از ۰ تا ۴۳ می باشد. در نهایت امتیازات بصورت چهار درجه ناخوشی ۰ ،۱-۲ ،۳-۴ ،۵ ≤ رتبه بندی شدند. بیماریهای ثبت شده در پرونده بیماران یا بیماریهای تحت درمان به عنوان بیماری همراه در نظر گرفته شدند. امتیازات بالاتر بیانگر تعداد بیشتر بیماری های همراه بودند.(پیوست ۷)(۹۰).
قسمت دوم مربوط به معاینه جسمانی بیماران بود. جهت بررسی بافت چربی زیر جلدی، به دو ناحیه(زیر چشمهاو اطراف عضلات سه سر و دو سر بازو)توجه می شد و سپس نتایج حاصل از بررسی در هر ناحیه جمع و میانگین آنها محاسبه می شدو نهایتا با توجه به امتیاز کسب شده، در یکی از سه دسته:کاهش شدید(امتیاز ۵)، کاهش متوسط(امتیاز ۳)و بدون تغییر(امتیاز ۱)،قرار می گرفت. در بررسی تحلیل عضلانی نیز نواحی(گیجگاهی، برجستگی ترقوه ها، شانه، کتف، عضله ساق پا، عضلات بین استخوانهای انگشت شست و چهارم، عضله چهار سر ران و زانو) معاینه می شدند. و نتایج حاصل از بررسی در هر ناحیه جمع و میانگین آنها محاسبه می شدو سپس با توجه به امتیاز کسب شده، در یکی از سه دسته:تحلیل شدید(امتیاز ۵)، تحلیل خفیف تا متوسط(امتیاز ۳)و بدون تغییر(امتیاز ۱)، قرار می گرفت( پیوست ۸)(۵۵).
سایت دانلود پایان نامه درباره بررسی وضعیت تغذیه ای بیماران همودیالیزی و عوامل مرتبط ...
