۱-۳-۲-۱- تعریف مفهومی
وجود اختلالی حداقل با یک دوره مانیا یا مختلط و دوره فعلی از نوع افسردگی اساسی این اختلال بسته به اینکه تجربه دوره مانیا برای اولین بار یا چندمین بار باشد، به دو طبقه ی اختلال دوقطبی نوع یک، دوره منفرد مانیا(شیدایی) و اختلال دوقطبی نوع یک، عود کننده تقسیم می شود(کاپلان و سادوک ،٢٠٠٧؛ روزنهان و سلیگمن، ۱۳۸۸).

۱-۳-۲-۲-تعریف عملیاتی
منظور از اختلال دو قطبی نوع یک در پژوهش حاضر، دارا بودن علائم مشخصه این اختلال بر اساس ملاک های تشخیصی DSM.IV.TR می باشد.
۱-۳-۳-اسکیزوفرنی با علائم منفی
۱-۳-۳-۱-تعریف مفهومی
اسکیزوفرنی اختلالی است که بخش بزرگی از طبقه ی اختلالات روانی موسوم به پسیکوزها(روانپریشی) را شامل می شود و در آن تغییر در ادراک، تفکر یا هشیاری مشاهده
می شود(ساراسون،۲۰۰۹).
۱-۳-۳-۲-تعریف عملیاتی
منظور از اسکیزوفرنی در این پژوهش آن دسته از افرادی است که تشخیص اسکیزوفرنی در آنها محرز شده و دارای علائم منفی هستند.
۱-۳-۴-عملکرد عصب – روانشناختی لوب پیشانی
۱-۳-۴-۱-تعریف مفهومی
لوب پیشانی یکی از چهار لوب مغزی است که درجلوی شیار مرکزی و بالای شیار طرفی قرار دارد. این لوب بزرگترین لوب مغز به حساب می آید و از نظر عملکرد عصب روانشناختی، به عنوان محل استقرار کنشهای ذهنی و مرکز فعالیتهای ویژه انسان محسوب می شود( حجازی،١٣٨٧).
۱-۳-۴-٢-تعریف عملیاتی
منظور از عملکرد عصب – روانشناختی لوب پیشانی در این پژوهش نتیجه ای است که، پس از بررسی نتایج حاصل از سه آزمون دسته بندی کارت های ویسکاستین، استروپ و عملکرد پیوسته(CPT) که ابزارهای سنجش عملکرد عصب روانشناختی لوب پیشانی می باشند به دست می آید.
۱-۴- اهداف پژوهش
۱-۴-۱-هدف کلی پژوهش
مقایسه عملکرد عصب روان شناختی قطعه پیشانی بیماران مبتلا به اسکیزوافکتیو با بیماران اسکیزوفرنی با علائم منفی و دوقطبی نوع یک با افراد بهنجار.
۱-۴-۲-اهداف اختصاصی پژوهش
مقایسه عملکرد عصب روان شناختی قطعه پیشانی مبتلا به اختلال اسکیزوافکتیو با افراد بهنجار.
مقایسه عملکرد عصب روان شناختی قطعه پیشانی بیماران اسکیزوافکتیو با الگوی عصب روان شناختی همین ناحیه از مغز بیماران اسکیزوفرنیا با علائم منفی.
مقایسه عملکرد عصب روان شناختی قطعه پیشانی بیماران اسکیزوافکتیو با الگوی عصب روان شناختی همین ناحیه از مغز بیماران دوقطبی نوع یک.
۱-۵- سوالات پژوهش
آیا الگوی عملکرد عصب روان شناختی قطعه پیشانی مبتلا به اختلال اسکیزوافکتیو با افراد بهنجار متفاوت است؟
آیا الگوی عملکرد عصب روان شناختی قطعه پیشانی بیماران اسکیزوافکتیو با الگوی عصب روان شناختی همین ناحیه از مغز بیماران اسکیزوفرنیا با علائم منفی متفاوت است؟
آیاالگوی عملکرد عصب روان شناختی قطعه پیشانی بیماران اسکیزوافکتیو با الگوی عصب روان شناختی همین ناحیه از مغز بیماران دوقطبی نوع یک متفاوت است؟
فصل دوم
پیشینه پژوهش
۲-۱- مقدمه
در این فصل ابتدا به ارائه نظری مفاهیم پژوهش پرداخته، سپس به تحقیقات انجام شده در زمینه‌ی متغیرهای مورد نظر در طرح پژوهشی اشاره گردیده است.
۲-۲-اختلال اسکیزوافکتیو
“جورج اچ. کربی” در ۱۹۱۳ و نیز “اگوست هوخ” در ۱۹۲۱ بیمارانی را توصیف کردند که مخلوطی از خصایص اختلالات عاطفی و اسکیزوفرنی داشتند و چون این بیماران سیر رو به تباهی را که لازمه ی دمانس زودرس بود، نداشتند، کربی و هوخ آنها را طبق طبقه بندی امیل کراپلین در گروه روانپریشی مانیا-افسردگی قرار دادند. اصطلاح"اختلال اسکیزوافکتیو” را “ژاکوب کازانین” در ۱۹۳۳برای اختلالی وضع کرد که علائم اسکیزوفرنی را همراه با علایم اختلالات خلقی همزمان داشته باشد. مشخصه ی دیگری که بیماران دچار این اختلال داشتند، شروع ناگهانی علائم، آن هم اغلب در نوجوانی بود. معمولاً این بیماری از سطح کارکرد پیش مرضی خوبی برخوردار بودند و اغلب پیش از شروع علائم، تحت فشار روانی مشخصی قرار داشتند. در خانواده ی آنها نیز اغلب سابقه ی اختلال خلقی وجود داشت. از آنجا که در زمان کازانین، مفهوم وسیعی که بلویر از اسکیزوفرنی ارائه کرده بود، مفهوم محدود کرپلینی را تحت الشعاع قرار داده بود، کازانین معتقد بود که این بیماران دچار نوعی اسکیزوفرنی هستند. از ۱۹۳۳ تا حدود ۱۹۷۰بیمارانی را که علائمی شبیه بیماران کازانین داشتند، تحت عناوین مختلفی دسته بندی می کردند: اختلال اسکیزوافکتیو، اسکیزوفرنی غیر معمول(آتیپیک)، اسکیزوفرنی با پیش آگهی خوب، اسکیزوفرنی فروکش یابنده وروانپریشی ادواری(سیکلویید)؛ و اینها همه، اصطلاحاتی بود که موکداً بر وجود ارتباطی با اسکیزوفرنی دلالت داشت. در حوالی سال ۱۹۷۰ دو گروه داده پیدا شد که تلقی رایج در مورد اختلال اسکیزوافکتیو به مثابه نوعی اسکیزوفرنی را عوض کرد و آن را نوعی اختلال خلقی معرفی کرد. اولی این بود که دیده شد لیتیوم کربنات، درمانی موثر و مشخص، هم برای اختلالات دوقطبی است و هم برای برخی از موارد اختلال اسکیزوافکتیو. دومین گروه داده ها با انتشار مطالعه ی مشترک آمریکایی- انگلیسی” جان کوپر ” و همکارانش در ۱۹۶۸ به دست آمد نشان می داد اختلاف تعداد بیمارانی که در ایالات متحده و بریتانیا در طبقه ی اسکیزوفرنی قرار داده می شوند، نتیجه تاکید مفرطی است که در ایالات متحده بر وجود علائم روانپریشی به عنوان ملاک تشخیصی برای اسکیزوفرنی می شود.
۲-٣- اختلال اسکیزوافکتیو،تعاریف و مفاهیم
اختلال اسکیزوافکتیو(عاطفه گسیختگی) چنان که از نامش پیداست، هم خصایص اختلالات عاطفی را دارد که امروزه اختلالات خلقی نامیده می شوند و هم خصایص اسکیزوفرنی را. در نظام طبقه بندی فعلی، در صورتی تشخیص اختلال اسکیزوافکتیو گذاشته می شود که یکی از شش حالت زیر وجود داشته باشد:
بیماران دچار اسکیزوفرنی که علائم خلقی دارند،بیماران دچار اختلال خلقی که علائم اسکیزوفرنی دارند،بیمارانی که به طور همزمان مبتلا به اختلال خلقی و اسکیزوفرنی هستند،بیمارانی که روانپریشی سومی غیر مرتبط با اسکیزوفرنی و اختلال خلقی دارند،بیمارانی که اختلال آنها بر روی طیفی بین اسکیزوفرنی و اختلال خلقی قرار دارد،بیمارانی که تلفیقی از حالات فوق را دارند.
متن تجدید نظر شده ویرایش چهارم کتابچه تشخیصی و آماری اختلالات روانی(TR -IV-DSM )ملاک هایی برای این اختلال در نظر گرفته است. (TR -IV-DSM ) بازه زمانی کوتاه تر از یک ماه را برای طول مدت علایم اسکیزوفرنی قید کرده است و بر طبق آن تشخیص اختلال اسکیزوافکتیو مستلزم آن است که” در طول دوره ای از بیماری بدون آنکه گسستی حاصل شده باشد، حمله افسردگی اساسی، حمله شیدایی یا حمله مختلط همزمان با علایم ملاک الف اسکیزوفرنی وجود داشته باشند". TR -IV-DSM همچنین ملاک مربوط به مدت علائم خلقی در مقایسه با علائم روانپریشی را بسط داده است. در دهمین تجدید نظر طبقه بندی بین المللی و آماری بیماری ها و مشکلات بهداشتی وابسته(۱۰-ICD)، اختلال اسکیزو افکتیو اختلال مجزایی است و در مورد بیمارانی که همزمان علائم خلقی و روانپریشی شبه اسکیزوفرنی ناهماهنگ با خلق را را دارند می توان این عنوان تشخیصی را به کار برد.
۲-۴- همه گیر شناسی
شیوع مادام العمر اسکیزوافکتیو کمتر از یک درصد و احتمالاً در طیفی از ۵/۰ تا ٨/۰ درصد است. البته این اعداد همگی تخمینی است، زیرا در مطالعات گوناگونی که بر روی اختلال اسکیزو افکتیو صورت گرفته از ملاک های تشخیصی مختلفی استفاده شده است. در کار بالینی وقتی که بالینگر تشخیص قطعی را در ذهن ندارد، اغلب اختلال اسکیزوافکتیو را به عنوان تشخیص مقدماتی خود مطرح می کند(احسانمنش،١٣٩٠).
۲- ۵- تفاوت های جنسی و سنی
در منابع، راجع به تفاوتهای جنسی و سنی بیماران مبتلا به اختلال اسکیزوافکتیو مطلب چندانی نیامده است. اختلال اسکیزوافکتیو نوع افسردگی در سالمندان ممکن است شایع تر از جوانها باشد و نوع دوقطبی این اختلال در جوانان ممکن است شایعتر از سالمندان باشد. شیوع این اختلال در مردها کمتر از زن ها به ویژه زنان متاهل گزارش شده است و سن شروع آن نیز مثل اسکیزوفرنی، در زنان بیشتر از مردان است. مردان مبتلا به اسکیزو افکتیو احتمالاً رفتار ضد اجتماعی از خود نشان می دهند و حالت عاطفیشان به طور برجسته ای تخت یا نامناسب است(باقری،١٣٧٨).
۲-۶- اختلالات دوقطبی
در ۱۸۵۴” ژول فالره ” بیماری ای به نام جنون دوره ای ( فولی سیر کولار ) را توصیف کرده بود که در آن حالات خلقی افسردگی و مانیا به طور متناوب مشاهده می شد. در ۱۸۸۲ روانپزشک آلمانی” کارل کالبام ” اصطلاح سیکلوتایمی” را به کار برد و مانیا و افسردگی را مراحلی از یک بیماری واحد قلمداد کرد. ۱۸۹۹” امیل کراپلین ” بر اساس اطلاعاتی که از بیماران آلمانی و فرانسوی پیش از خود به دست آورده بود، نوعی روانپریشی به نام، روانپریشی مانیا - افسردگی^[۱۷] توصیف کرده بود و اکثر ملاک هایی را که امروزه روانپزشکان برای گذاشتن تشخیص اختلال دوقطبی I به کار می برند، در آن گنجانده بود. تفاوت این نوع روانپریشی با دمانس زودرس(نام اسکیزوفرنی در آن روزگار) این بود که سیر رو به تباهی و رو به دمانس در آن وجود نداشت.
۲-٧- اختلال دوقطبی، تعاریف و مفاهیم
اختلالات دوقطبی طیف گستره ای از اختلالات هستند که در آن علائم افسردگی و مانیا مشاهده می شود. این اختلالات به دو دسته ی کلی: اختلال دوقطبی I و اختلال دوقطبی II تقسیم می شود. تعریف اختلال دوقطبیI طبق TR- VI- DSM عبارت است از داشتن حداقل یک دوره ی مانیا یا مختلط و گاهی دوره های افسردگی اساسی در سیر بالینی. دوره ی مختلط، دوره ای به طول حداقل یک هفته است که در آن هر دوره مانیا و افسردگی اساسی تقریباً هر روز دیده پیدا می شود. اختلال دوقطبی II نیز گونه ای از اختلال دوقطبی است که با دوره های افسردگی اساسی، هیپومانیا ( و نه مانیا) مشخص می شود. از آنجا که در پژوهش حاضر تنها اختلال دوقطبی I مطرح می باشد، به گزارش ادبیات نظری تنها در این نمونه بسنده خواهد شد.
۲-٨- همه گیرشناسی، شیوع و بروز در اختلالات دوقطبی
با جمع بندی شواهد متعدد، به نظر می رسد شیوع مجموع اختلالات دوقطبی قابل توجه و حدود نصف شیوع اختلال افسردگی اساسی^[۱۸](MDD) است (کاتزو^[۱۹] و همکاران، ۲۰۰۳). میزان بروز سالیانه بیماران دو قطبی کمتر از ۱ درصد است، اما برآورد دقیق آن دشوار است. میزان شیوع اختلال دوقطبی I در مردان و زنان شیوع یکسانی دارد با این تفاوت که دوره های مانیا در مردان شایعترند و دوره های افسردگی در زنان شیوع بیشتری دارند. وقتی دوره های مانیا در زنان رخ می دهند، احتمال اینکه به صورت مختلط تظاهر کنند بیش از مردان است. اختلال دوقطبیI عموماً در سنینی پائین تر از افسردگی اساسی شروع می شود. سن شروع اختلال دوقطبی I از کودکی( حتی پنج تا شش سالگی) تا پنجاه سالگی و حتی در موارد نادری بالاتر و به طور متوسط سی سالگی است. میزان بروز اختلال دوقطبیI در گروه های اجتماعی- اقتصادی بالاتر، بیشتر از متوسط به نظر می رسد. این اختلال در افراد فاقد تحصیلات دانشگاهی شایعتر از فارغ التحصیلان دانشگاه است که شاید به دلیل سن شروع نسبتاً پایین این اختلال باشد(کاپلان و سادوک، ۱۳۸۷؛ روزنهان و سلیگمن، ۱۳۸۸؛ ویکارت^[۲۰]، ۲۰۰۷).
۲-٩- دلایل کم تشخیصی اختلالات دوقطبی
دلایل گوناگونی برای کم تشخیصی اختلالات دوقطبی وجود دارد که از آن دسته می توان به موارد زیر اشاره کرد:
بیماران زندگی خود را بیش از آنچه در دوره های مانیا/هیپومانیا بگذرانند، در دوره های افسردگی سپری می کنند، به گونه ای که تابلوی معمول بالینی اختلالات دوقطبی نوع یک و دو، علائم یا سندرم افسردگی است و این بیماران در بیشتر موارد در دوره افسردگی به پزشک مراجعه می کنند و یا به پزشک ارجاع می شوند(جود ^[۲۱]و همکاران،۲۰۰۲؛ جود و همکاران، ۲۰۰۳)،نداشتن بصیرت در دوره های مانیا/هیپومانیا یک قاعده به شمار می رود(کستا^[۲۲]، پرالتا^[۲۳] و زارزلا^[۲۴]، ۲۰۰۰)،با توجه به لزوم بررسی طول عمر بیمار افسرده از نظر سابقه ی مانیا /هیپومانیا، دست یابی به تشخیص صحیح، بر قدرت حافظه بیمار و خانواده اش استوار است (ویتا^[۲۵]، ۲۰۰۷)،نسبت قابل توجهی از پزشکان(شامل روانپزشکان) آگاهی کافی به علایم تشخیصی مانیا ندارند(اسپروک^[۲۶]، ۱۹۸۸)،پزشکان در مواجهه با بیماران، اغلب در مورد سابقه ی مانیا/هیپومانیا به طور مستقیم پرسش نمی کنند(انگست^[۲۷] و همکاران، ۲۰۰۵).
ممکن است پزشک به ارزیابی مقطعی وضعیت بیمار بسنده کند و با توجه به لزوم بررسی طول عمر بیمار افسرده از نظر سابقه مانیا/ هیپومانیا به تشخیص درست دست نیابد(شعبانی، ۱۳۸۸).
۲-١٠- اسکیزوفرنی
توصیفات مکتوب از علایمی که امروزه در بیماران دچار اسکیزوفرنی دیده می شود در تمام طول تاریخ وجود داشته است. پزشکان یونان باستان هذیان های خود بزرگ بینی، پارانویا و تباهی کارکردهای شناختی و شخصیت را توصیف کرده اند. اما تا قرن ۱۹ اسکیزوفرنی به عنوان اختلالی طبی که ارزش درمان و بررسی را داشته باشد مطرح نشده بود(کاپلان وسادوک، ۱۳۸۷). امیل کرپلین^[۲۸] و یوگین بلولر^[۲۹] دو شخصیت کلیدی در تاریخ اسکیزوفرنی هستند. یکی از اولین نویسندگانی که اسکیزوفرنی را به عنوان اختلالی مجزا طبقه بندی کرد و آن را زوال عقل پیشرس (جنون جوانی، دمانس پریکاکس^[۳۰]، دمانس پرکوزه^[۳۱]) نامید، امیل کرپلین بود. این اصطلاح، به شروع زودرس و سیر و به تباهی قوای ذهنی اشاره دارد. او همچنین تاکید کرد که طبقه بندی نه فقط به علائم مشاهده شده، بلکه به علت بیماری نیز بستگی دارد. کرپلین، علت های اسکیزوفرنی را زیستی می دانست. کرپلین فرض کرد که دراثر کژکاری غدد جنسی توازن شیمیایی بدن به هم می خورد و سیستم عصبی را تحت تاثیر قرار می دهد. به نظر بلولر، اصطلاح اسکیزوفرنی، بر وجود گسستگی بین تفکر، هیجان و رفتار در بیماران مبتلا تاکید می کرد(کاپلان و سادوک، ۱۳۸۷).
بلولر، چهار علامت اساسی یا اولیه (چهارA) را برای اختلال اسکیزوفرنی مشخص کرده است، که عبارتنداز تغییر در عاطفه ، دوسوگرایی ، تغییر در تداعی و درخودماندگی. از دیدگاه بلولر توهمات و هذیان ها علائم ثانویه اسکیزوفرنی هستند. بلولر بر جنبه های روانشناختی اسکیزوفرنی تاکید می ورزید، وی عقیده داشت، هرچند برخی افراد مبتلا به اسکیزوفرنی تباهی دارند، اما بعضی ها بی تغییر می مانند و بعضی نیز بهبود می یابند وی افراد اسکیزوفرنی را به دو گروه حاد و مزمن تقسیم نبود. در حالیکه کرپلین توجهی به جنبه های روانشناختی اسکیزوفرنی نداشت.
۲-۱١- اسکیزوفرنی، مفاهیم و تعاریف
اختلالات اسکیزوفرنی بخش بزرگی از طبقه ی اختلالات روانی موسوم به پسیکوزها(روانپریشی) هستند. روانپریشی اختلالی است، که تغییر در ادراک، تفکر یا هشیاری را شامل می شود(ساراسون،۱۳۷۸). اسکیزوفرنی از ناتوان کننده ترین اختلالات روانی است. این اختلال یک سندرم بالینی است که بهترین تطابق را با مفاهیم عمومی دیوانگی و جنون دارد. اسکیزوفرنی، اغلب ترس، بدفهمی و محکوم سازی را در فرد مبتلا بر می انگیزد (آزاد،۱۳۷۹). اسکیزوفرنی ضربه ای شدید به عواطف شخص است. این اختلال ذهن بیمار را از نظر معنا دادن به روابط و همخوانی های بین افکار و هیجان ها خالی می سازد و آن را از ادراک های تحریف شده، اندیشه های غلط ومفاهیم غیر منطقی پر می کند(آزاد، ۱۳۷۹). برای اینکه فردی اسکیزوفرنیک تشخیص داده شود، نشانه ها حداقل باید شش ماه ادامه داشته باشد و یک ماه دوره ی فعال بیماری وجود داشته باشد و این نشانه ها اختلال کارکرد در سطح اجتماعی و شغلی فرد ایجاد نماید (ملاک های موقتی).
دو ملاک اساسی نیز برای تشخیص وجود دارد:
- اختلال در آزمایش واقعیت (روانپریشی)
- تاثیر اختلال بر فکر، ادراک، هیجان، ارتباط و رفتار روانی-حرکتی.