بالا

 

 

 

۹

 

تمرین‌های موقعیتی

 

متوسط

 

نامعلوم

 

پایین

 

متوسط

 

 

 

۱۰

 

اطلاعات زندگی‌نامه‌ای

 

بالا

 

متوسط

 

بالا

 

پایین

 

 

 

۱۱

 

توصیه‌نامه‌ها

 

پایین

 

نامعلوم

 

بالا

 

پایین

 

 

 

کانون ارزیابی، به دلیل ویژگی‌های منحصر به فرد، نتایج نسبتا قابل اطمینان راجع به شرکت‌کنندگان ارائه می‌کند.
شماری از این ویژگی‌ها را می‌توان چنین برشمرد:
اعتبار پیش بینی^[۵۳] ازطریق محاسبه همبستگی بین امتیازات افراد در کانون ارزیابی و عملکرد آتی آنان تعیین می‌شود. جمع‌بندی تحقیقات مختلف با بکارگیری روش متاآنالیز توسط اسمیت^[۵۴](۱۹۸۸) نشان داد که همبستگی مزبور در مورد ارتقای شغل ۶۵ درصد بود، درحالی‌که میزان همبستگی فوق برای روش مصاحبه فقط ۱۹ درصد بود. محقق دیگری( گالیدت، ۱۹۸۷) اعتبار ارزیابی را سه برابر مصاحبه گزارش کرده است.

اعتبار محتوا^[۵۵] به این معناست که محتوای تمرین‌ها، نیازهای شغل مورد نظر را تا حد ممکن نشان می‌دهند. چون در کانون ارزیابی از تمرینات متنوع و آزمون‌های مختلف برای سنجش داوطلبان استفاده می‌شود، لذا پیش‌بینی و قضاوت نسبتا صحیح است. بویژه آن‌که این تمرینات متناسب با نیازهای شغلی تنظیم شده و مقتضیات شغل و سازمان را به طور طبیعی منعکس می‌سازد. اعتبار محتوا یکی از مزایای اصلی کانون‌های ارزیابی است. اما در سایر ابزارها مثل آزمون‌های روان‌شناختی ارتباط میان محتوای آزمون و محتوای شغل روشن نیست[۱۱]. در کانون ارزیابی، چند ارزیاب (به جای یک ارزیاب) درمورد رفتار فرد یا هر مؤلفه قضاوت می‌کنند. هرچند اظهارنظر گروهی دقیق‌تر از اظهارنظر فردی است، این ارزیابان افراد عادی نیستند بلکه مدیران مجرب و روان‌شناسان حرفه‌ای هستند که رفتار و شخصیت شرکت‌کنندگان از دید آنان پنهان نمی‌ماند. در کانون ارزیابی افراد در ارتباط با دیگران و پویای گروه مقایسه می‌شود. به عبارت دیگر چون رفتار گروهی افراد بررسی می‌شود، لذا سنجش مقایسه‌ای افراد قریب به یقین خواهد بود. داوطلبان در مدت چند روز (یک تا هفت روز) مورد ارزیابی قرار می‌گیرند. این مدت خود فرصت کافی و لازم برای ملاحظه و کندوکاو عمیق خصوصیات شخصیتی و مهارتی افراد را فراهم می‌سازد[۵۸].
علاوه بر اعتبار پیش‌بینی و اعتبار محتوا، معیارهای دیگری نیز برای اعتبار وجود دارد که عبارتند از : اعتبار صوری^[۵۶]، اعتبار سازه^[۵۷] و اعتبار جانبی^[۵۸] [۱۱].
اعتبار صوری به درک ما بستگی دارد؛ آیا کانون ارزیابی چیزی را که باید، اندازه‌گیری می‌کند؟ آیا شرکت‌کنندگان آن را عادلانه می‌دانند؟ به طور کلی این مهم‌ترین مزیت کانون‌های ارزیابی است. طراحی مناسب کانون ارزیابی، این احساس را در میان شرکت‌کنندگان ایجاد می‌کند که انتخاب آن‌ها بر اساس نیازها و شرایط شغل آتی صورت گرفته است. بنابراین اعتبار صوری کانون‌های ارزیابی بسیار بالاست[۱۱].
اعتبار سازه به این معناست که آیا عناصری که کانون ارزیابی را می‌سازند مناسب بوده و به روشنی تعریف شده‌اند. به عبارت دیگر، آیا معیارهایی که ارزیابی می‌شوند، متغیر‌هایی مستقل و مرتبط با شغل مورد نظر هستند. با تحلیل مناسب شغل، می‌توان مطمئن بود که کانون ارزیابی متغیر‌های مناسبی را اندازه می‌گیرد[۱۱].
اعتبار جانبی به این معناست که آیا نتایج کانون‌های ارزیابی با سایر معیارهای معتبر مطابقت دارد؟ محققین نشان داده‌اند که چنین چیزی صحت داشته و دلیلی برای تردید در مورد مناسب بودن کانون‌های ارزیابی وجود ندارد[۱۱].
سنجش اعتبار کانون‌های توسعه‌ای به دلیل ابهام در هدف آن، از کانون‌های ارزیابی دشوارتر است. در کانون‌های ارزیابی، هدف از سنجش اعتبار مناسب بودن تصمیم‌های انتخاب است که بر اساس میزان دقت پیش‌بینی پتانسیل آتی فرد انجام می‌گیرد. لیکن در کانون‌های توسعه‌ای، سنجش اعتبار بر خود کانون و اجرای برنامه‌های توسعه تمرکز دارد[۱۱].
۲-۸- اجرای کانون ارزیابی
با توجه به حجم و پیچیدگی کانون ارزیابی، داشتن دیدی روشن از مراحل مورد نیاز برای اجرای چنین پروژه‌ای بسیار مفید است. شکل ۲-۴ مراحل کار را نشان می‌دهد.
- تعریف اهداف کانون ارزیابی - تهیه بیانیه خط مشی
- شناسایی نیازها - ایجاد تعهد به اصول کاری
انجام تحلیل شغل
تعریف معیارها
- شناسایی موقعیت های شغلی که معیار در ان ها بروز می کند.
طراحی محتوای کانون ارزیابی

تأیید

 

 

 

۴

 

کاهش عدم اطمینان استراتژی بازاریابی

 

تطابق توزیع

 

۵۳۰/۰

 

۷۲۷/۳

 

تأیید

 

 

 

منبع: یافته های تحقیق
بر اساس خروجی­های Pls به بررسی فرضیات فرعی در پژوهش حاضر می­پردازیم.
فرضیه فرعی نخست: کاهش عدم اطمینان استراتژی بازاریابی موجب تطابق بهتر ترفیعات شرکت خواهد شد.
بررسی ضرایب معنی داری در شکل ۴-۵ گویای این است که میزان آماره تی ولیو در این رابطه برابر با ۶۳۱/۱۳ می­باشد که این میزان از قدرمطلق ۹۶/۱ بالاتر است که گویای تایید رابطه فوق
می­باشد. شدت تاثیر متغیر در این رابطه برابر با ۷۶۹/۰ می­باشد که گویای تاثیر بالای کاهش عدم اطمینان استراتژی­ های بازاریابی بر ترفیعات محصولات شرکت خواهد شد.
فرضیه فرعی دوم: کاهش عدم اطمینان استراتژی بازاریابی موجب تطابق بهتر قیمت محصولات شرکت خواهد شد.
بررسی ضرایب معنی داری در شکل ۴-۵ گویای این است که میزان آماره تی ولیو در این رابطه برابر با ۹۰۴/۶ می­باشد که این میزان از قدرمطلق ۹۶/۱ بالاتر است که گویای تایید رابطه فوق می­باشد. شدت تاثیر متغیر در این رابطه برابر با ۶۴۰/۰ می­باشد که گویای تاثیر بالای کاهش عدم اطمینان استراتژی­ های بازاریابی بر قیمت محصولات شرکت خواهد شد.
فرضیه فرعی سوم: کاهش عدم اطمینان استراتژی بازاریابی موجب تطابق بهتر محصولات شرکت خواهد شد.
بررسی ضرایب معنی داری در شکل ۴-۵ گویای این است که میزان آماره تی ولیو در این رابطه برابر با ۱۳۲/۷ می­باشد که این میزان از قدرمطلق ۹۶/۱ بالاتر است که گویای تایید رابطه فوق می­باشد. شدت تاثیر متغیر در این رابطه برابر با ۶۴۵/۰ می­باشد که گویای تاثیر بالای کاهش عدم اطمینان استراتژی­ های بازاریابی بر محصولات شرکت خواهد شد.
فرضیه فرعی چهارم: کاهش عدم اطمینان استراتژی بازاریابی موجب تطابق بهتر توزیع شرکت خواهد شد.
بررسی ضرایب معنی داری در شکل ۴-۵ گویای این است که میزان آماره تی ولیو در این رابطه برابر با ۷۲۷/۳ می­باشد که این میزان از قدرمطلق ۹۶/۱ بالاتر است که گویای تایید رابطه فوق می­باشد. شدت تاثیر متغیر در این رابطه برابر با ۵۳۰/۰ می­باشد که گویای تاثیر بالای کاهش عدم اطمینان استراتژی­ های بازاریابی بر توزیع خدمات و محصولات خواهد شد.
در ادامه به بررسی فرضیات اصلی پژوهش در مدل حداقل مربعات جزئی پرداخته ایم.
منبع: تحقیق حاضر
شکل۴-۷: مدل حداقل مربعات جزئی در حالت ضرایب معنی داری (فرضیات اصلی)
منبع: تحقیق حاضر
شکل۴-۸: مدل حداقل مربعات جزئی در حالت ضرایب استاندارد (فرضیات اصلی)
۴-۷-۲-۲ آزمون فرضیه ­های اصلی
فرضیه اصلی نخست: استفاده از شبکه­ ها از طریق کاهش عدم اطمینان موجب تطابق بهتر عناصر امیخته بازاریابی خواهد شد.
با توجه به ضریب مسیر به دنبال بررسی نقش میانجی یا واسط برای کاهش عدم اطمینان محیطی در رابطه بین استفاده از شبکه­ ها و تطابق عناصر آمیخته بازاریابی خواهیم پرداخت.

 

 

مسیر

 

ضریب مسیر

 

 

 

اثر مستقیم در ارتباط شبکه­ ها با عناصر آمیخته بازاریابی

 

۳۹۹/۰= β ۳۰۷/۳t=

 

 

 

اثر غیرمستقیم با توجه به نقش میانجی کاهش عدم اطمینان استراتژ­ی­های بازاریابی

 

۱۴۸/۰=۳۵۸/۰*۴۰۴/۰

 

 

 

شکل۴-۷: اثر میرایی سازه­ای در یافتن سرعت فلاتر]۲۱[

 

 

 

 

 

• روش مقادیر ویژه

 

 

برای تحلیل فلاتر در این پژوهش از این روش استفاده شده است. در این روش پس از اعمال روش گالرکین با تنظیم معادلات به فرم استاندارد، مقادیر ویژه را محاسبه می‌کنیم. در حالت کلی مقادیر ویژه به صورت معادله زیر و مختلط هستند.

 

 

(۴-۷۰)

 

 

که  (  فرکانس) و  (  میرایی) به ترتیب قسمت­ های حقیقی و موهومی این عدد مختلط هستند. هنگامی که  مثبت است، دامنه نوسانهای سازه، ناشی از حرکت سیال با گذشت زمان افزایش می‌یابد اما در صورتی که منفی باشد دامنه آن­ها کاهش می‌یابد. اگر در سرعت  ،  منفی و در سرعت  مثبت باشد، مقدار  در سرعت  (  سرعتی بین  و  است) صفر است و در سرعت  ،  فقط مقدار موهومی دارد. در همسایگی این سرعت (  ) دو ناحیه وجود دارد. یکی حالتی که  منفی است و دیگری هنگامی که مثبت است. زمانی که  منفی است، در این حالت سیستم پایدار است، اما اگر مثبت باشد ناپایدار بوده و دامنه نوسانات سیستم با گذشت زمان افزایش می‌یابد. بنابراین برای تحلیل فلاتر سرعت را تغییر می‌دهیم تا هنگامی که شرایط معادله (۴-۷۱) برقرار شود[۱۸] و این حالت شرایط فلاتر را مشخص می کند .

 

 

(۴-۷۱)

 

 

که این حالت شرایط فلاتر را مشخص می کند.
حال سرعتی که به ازای آن شرایط معادله زیر ارضاء شود، برابر سرعت واگرایی خواهد بود.

 

 

(۴-۷۲)

 

 

روش حل و تحلیل رفتار دینامیکی
پس از به دست آوردن معادلات و قرار دادن مدل بارگذاری آیروالاستیک در معادلات بایستی برای تحلیل فلاتر معادلات را حل کنیم. با توجه به اینکه معادلات به صورت معادله دیفرانسیل پاره­ای هستند، نمی­ توان آن­ها را به صورت تحلیلی حل کرد و بایستی از یک روش حل تقریبی برای حل آن­ها استفاده کنیم. برای حل معادلات دیفرانسیل پاره­ای روش­های تقریبی متعددی ارائه شده است که در این پژوهش از روش تقریبی گالرکین استفاده شده است.

 

 

• روش گالرکین

 

 

در سال ۱۹۱۵ گالرکین یک روش حل تقریبی برای مسائل مقادیر مرزی ارائه نمود. این روش از آن سال تاکنون در زمینه ­های ارتعاشات، اجزای محدود، آیروالاستیسیته و . . . ، دارای کاربرد فراوانی بوده است. در روش گالرکین با در نظر گرفتن توابع متعامد، تابع خطا بین حل تقریبی و حل دقیق حداقل می­ شود. برای این هدف  و  بوسیله یک سری از توابع تقریبی که شرایط مرزی را ارضاء می­ کنند و در مختصات تعمیم یافته زمان ضرب شده ­اند بیان می­شوند:

 

 

(۴-۷۳)

 

 

شکل ۲-۴. کارآفرینی سازمانی اکهلس و نک .منبع:( اکهلس و نک، ۱۹۹۸).
ب) مدل سه بعدی بسترهای کارافرینی در سازمان
از نظر کارین پترز و برونوون پتلزبرگ (۲۰۰۱)، نقشی که مؤلفه‌های ارتباط سازمانی در توسعه کارآفرینی سازمانی ایفا می‌کنند بسیار قابل توجه است و چنانچه رابطه این مؤلفه‌ها در طول فرایند خلق، اجرا و به ثمر رسیدن ایده‌های جدید و بدیع با شناخت فرصت‌های نو در سازمان به طرز صحیحی تبیین شود، می‌تواند نوید بخش دستیابی به میزان اثر بخشی بالاتر سازمانی باشد.
آنان سه مؤلفه را در سازمان به عنوان بستر مناسب کارآفرینی معرفی می‌کنند:

 

1. 1. مؤلفه‌های ارتباطی

 

1. 1. مؤلفه‌های ساختار سازمانی

 

1. 1. مؤلفه‌های فرهنگ سازمانی

 

کارین پترز و برونوون پتلزبرگ، تحقق کامل کارآفرینی سازمانی در سه مرحله تولید، اجرا و بهره برداری را مستلزم هماهنگی تمامی مؤلفه‌های سازمانی، بالاخص عوامل ارتباطی و فرهنگی می‌دانند ( ملکیان، ۱۳۸۹).
ج) مدل ارتباطات سازمانی در فرایند کارآفرینی سازمانی
در این مدل مسیر ارتباطات، سبک ارتباطات، محتوای ارتباطات و کانال‌های ارتباطات نشان دهنده مؤلفه‌های ارتباطات سازمانی هستند و تولید ایده، اجرای ایده و بهره برداری و برداشت از ایده نیز نشان دهنده مراحل فرایند کارآفرینی سازمانی هستند. با توجه به اینکه کارآفرینی سازمانی فرایندی درون سازمانی بوده، متأثر از عوامل درون سازمانی نظیر حمایت و پشتیبانی مدیریت، سازوکارهای پاداش و تقویت، فرهنگ سازمانی، ارتباطات سازمانی و ساختار سازمانی است، بررسی نقش و اثر این عوامل در فرایند آن می‌تواند موجب بهبود، تسهیل و تسریع پیامدهای مرتبط با اهداف کارآفرینی در سازمان گردد. به زعم بسیاری از محققین، نقشی که مؤلفه‌های ارتباط سازمانی در توسعه کارآفرینی سازمانی ایفا می‌کنند بسیار قابل توجه است و چنان چه رابطه این مؤلفه‌ها در طول فرایند خلق، اجرا و به ثمر رسیدن ایده‌های جدید و بدیع با شناخت فرصت‌های نو در سازمان به طرز صحیحی تبیین شود، می‌تواند نوید بخش دستیابی به میزان اثر بخشی بالاتر سازمانی باشد(همان).
د) مدل کارآفرینی سازمانی، مدیریت مشارکتی و نظام پیشنهادات
رضا زاده و همکاران(۱۳۸۳)، در مقاله ای بستر مناسب برای توسعه کارآفرینی سازمانی را در قالب مدلی ارائه کردند. از نظر این محققین، با توجه به شباهت فراوان پیش نیازهای مدیریت مشارکتی و بسترهای لازم برای توسعه کارافرینی سازمانی و شرایط مساعدی که مدیریت مشارکتی و علی الخصوص نظام پیشنهادات برای تبلور اندیشه‌های خلاقانه منابع انسانی به وجود می‌آورد، می‌توان گفت که مدیریت مشارکتی و نظام پیشنهادات مناسب‌ترین بستر برای توسعه کارآفرینی در سازمان‌ها می‌باشد(همان).

ابعاد( ویژگی‌های) سازمان‌های کارآفرین:
ویژگی‌های سازمان‌های کارآفرین را می‌توان به دو دسته ویژگی‌های ساختاری و محتوایی به شرح زیر تقسیم نمود( همان):
الف) ویژگی‌های محتوایی
ویژگی‌های محتوایی سازمان‌های کارآفرین عبارت‌اند از: کوچک بودن اندازه سازمان، تکنولوژی پیشرفته و قابل انعطاف، پویایی محیطی، داشتن مأموریت، اهداف و استراتژی‌های واضح و منعطف، مشتری گرا و مدون و برخورداری از فرهنگ مناسب( وجود اعتماد متقابل بین افراد، سناریوهای برنده- برنده، تظاهر نکردن به کار، تشویق ریسک پذیری و نوآوری، ارزشمند بودن کار گروهی و…).
ب) ویژگی‌های ساختاری
ویژگی‌های ساختاری سازمان‌های کارآفرین عبارت‌اند از:

 

• • غیر رسمی بودن:

 

سازمان‌های کارآفرین برای سازگاری با محیط نیازمند تغییر، انعطاف و نوآوری هستند که با ثبات و کنترل از طریق مقررات و دستورالعمل‌های رسمی مغایر است.

 

• • تخصصی نبودن:

 

هر یک از کارکنان چندین وظیفه را به عهده دارند و دامنه وسیعی از کارها را انجام می‌دهند.

 

• • نداشتن استاندارد:

 

در سازمان‌های کارآفرین، انجام امور و وظایف به شیوه مشخص و یکسان، کمتر صورت می‌گیرد. این سازمان‌ها اساساً نتیجه گرا هستندو به منظور شکوفایی خلاقیت افراد، قضاوت و ارزیابی عملکرد کارکنان را بر اساس نتایج به دست آمده در نظر می‌گیرند، نه روش انجام کارها.

 

• • کمرنگ بودن سلسله مراتب:

 

در این نوع سازمان‌ها، سلسله مراتب اختیارات به این معنا که افراد باید گزارش کار خود را فقط به افراد مشخصی بدهند و مدیران حیطه کنترل محدودی داشته باشند، که طبیعتاً سطوح سازمانی زیادی به همراه خواهد داشت، کمرنگ تر است و خیلی اوقات فدای سرعت عمل و نوآوری می‌شود.

 

• • نداشتن پیچیدگی:

 

این نوع سازمان‌ها از نظر پیچیدگی عمودی (تعداد سطوح سازمانی)، با داشتن حداقل لایه‌های مدیریتی، دارای ساختار سازمانی تخت هستند. از نظر پیچیدگی افقی( تعداد دوایر یا عنوان‌های شغلی) و مکانی (تعداد محل‌ها و مناطق جغرافیایی) دارای پیچیدگی زیادی نیستند.

 

• • عدم تمرکز:

 

تمرکز به این معنا که تصمیمات در سطوح بالای سازمان گرفته شود، اساساً در سازمان‌های کارافرین دیده نمی‌شود. زیرا این گونه سازمان‌ها نیاز دارند تا نسبت به تغییرات محیطی و خواسته‌های مشتری واکنشی سریع نشان دهند. بدین جهت بسیاری از تصمیمات در سطوح پایین اتخاذ می‌شود.

 

• • حرفه ای بودن:

 

اساساً حرفه ای بودن به سطح تحصیلات رسمی و آموزش کارکنان اطلاق می‌شود. در مورد سازمان‌های کارآفرین دقیقاً نمی‌توان گفت که حرفه ای هستند یا نه. اما از این نظر که سازمان‌های کارآفرین گرایش بیشتری به تکنولوژی پیشرفته دارند، احتمال می‌رود که از افراد تحصیل کرده بیشتر استفاده کنند.
جست و جو و اندازه گیری رفتار کارآفرینانه دشوار است و به طور کلی به عنوان یک رفتار سودمند که مربوط به یک رویداد خاص است دیده می‌شود (آتری^[۹۲]، ۲۰۰۳).
بر اساس گفته مایر(۲۰۰۲)، رفتار کارآفرینانه موجود در سازمان‌ها به عنوان” مجموعه ای از فعالیت‌ها و شیوه‌هایی است که توسط افراد در سطوح مختلف سازمان، براب تولید مستقل و استفاده از ترکیبات منابع نوآورانه به منظور شناسایی و دنبال کردن فرصت‌ها” است.
در مدلی که توسط پیرس و همکاران ^[۹۳]( ۱۹۹۷)، به منظور دستیابی به رفتار کارآفرینانه انجام شد،
بیان می‌دارند که رفتار کارآفرینانه شامل چهار جنبه است: چشم انداز استراتژیک، ایجاد یک محیط کار پر انرژی، جهت گیری به سمت تغییر و توانایی عبور از خط قرمز)لئونیداس و واسیلیس^[۹۴]،۲۰۰۷).
گاردنر(۱۹۹۴)، استدلال کرد که رفتار کارآفرینانه بر پایه چشم انداز و با تمرکز بر نوآوری قرار دارد. چشم انداز مرکز انگیزه، عملکرد شرکت، استراتژی، مدیریت منابع و تعهدات و تنظیم آهنگ حرکت است( همان).
نقش مدیران در رفتار کارآفرینانه:
حمایت مدیران مربوط به تمایل مدیران برای پیشرفت و آسان سازی فعالیت‌های کارآفرینانه در سازمان است. این حمایت مدیران می‌تواند به اشکال مختلفی باشد، مانند دفاع از ایده‌های نوآورانه، تهیه و ارائه منابع یا تخصص لازم، کنترل و ارزیابی بلافاصله مدیران از کار زیردستان خود، محدودیت یا گستردگی دستیابی به منابع و اطلاعات، شفاف سازی اهداف و نقش فردی کارکنان، همفکری و مشورت در ایده‌های آن‌ها و تحت تأثیر قرار دادن کار آن‌ها با وسایل دیگر( لوکس^[۹۵]، ۲۰۱۲).

۱

 

۱۴/۰

 

 

 

خطا

 

 

 

۲۱

 

 

 

 

 

^*مقدار ضریب تعیین برابر ۸۰۹/۰ به دست آمد.
متوسط نمره فعالیت‌های روزمره زندگی توسط آزمون بارتل پس از مداخله در گروه‌های آزمون و کنترل به ترتیب ۶۴۱/۱۳±۰۸/۷۳ و ۹۹۵/۹±۵۰/۶۳ به دست آمد. با انجام تحلیل کوواریانس نمرات دامنه حرکتی مچ دست پس از مداخله مورد ارزیابی قرار گرفت، نتایج نشان دهنده معنادار بودن این مدالیته درمانی بر عملکرد روزمره زندگی بیماران سکته مغزی می باشد (p<0.000). نتیجه در جدول ۱۱-۴ آمده است.
فصل پنجم
فصل پنجم
(۱-۵) مقدمه
از آنجاییکه شواهد اندک و گاهی متناقض در زمینه کارآمدی الکترومیوگرافی بیوفیدبک در تسهیل بهبودی همی پارزی پس از سکته مغزی وجود داشت [۶]، در تحقیق حاضر کارآمدی این مدالیته درمانی برای بهبودی عملکرد دست بیماران همی پلژیک سکته مغزی مورد بررسی قرار گرفت. نتایج بدست آمده از آزمونها از نظر علمی بررسی شده و نتایج بدست آمده با مطالعات مشابه پیشین مقایسه می شود و در مورد آنها بحث خواهد شد.

(۲-۵) بحث و تفسیر یافته ها: بیوفیدبک یک روش درمانی ساده، غیرتهاجمی و بدون درد است که عوارض جانبی ندارد، در قسمت های مختلف بدن قابل استفاده است و همزمان با سایر تکنیک ها برای کمک به افزایش شناخت و اجرای حسی- حرکتی^[۱۵۴]، کاهش میزان اسپاستیسیتی عضلات مبتلا و بازگردانی قدرت عضلات قابل استفاده است. مطالعات متعددی در دسترس هستند که از بیوفیدبک تراپی به عنوان مداخله درمانی استفاده کرده اند[۷۳-۷۸].
ولی مطالعاتی که این تکنیک را در زمینه تون عضلانی (اسپاستی سیتی)، دامنه حرکتی آرنج، مچ دست و انگشتان و عملکرد زندگی را بررسی کرده باشند محدود و معدود است. در این مطالعه تاثیر بیوفیدبک بر اسپاستیسیتی اندام فوقانی و عملکرد دست و توانایی فعالیت های روزمره زندگی مورد ارزیابی و بررسی قرار گرفت.
(۳-۵) نتایج پژوهش
پرسش اول - آیا استفاده از مدالیته بیوفیدبک روی اسپاستی سیتی اندام فوقانی تاثیر دارد یا خیر؟
در این پژوهش تعداد افرادی که بواسطه استفاده از بیوفیدبک بر اساس معیار آشورث، کاهش اسپاستی سیتی در اندام فوقانی نشان دادند در گروه آزمون بیشتر از گروه کنترل بود.
در پژوهش حاضر اسپاستی سیتی در گروه آزمون که تحت درمان با بیوفیدبک قرار گرفتند کاهش بیشتری نسبت به گروه کنترل داشت، یکی از دلایل احتمالی آن می تواند توانایی دستگاه بیوفیدبک در تلفیق حس های بینایی، شنوایی و حس عمقی باشد که ممکن است در نواحی ارتباطی قشر مغز اتفاق افتاده باشد و ممکن است همین تلفیق در بهبودی بیمار تاثیر مثبت داشته باشد و موجب یادگیری در فرد گردد. فرایند یادگیری از ابتدا در هر فرد وجود دارد و در طول زندگی ادامه می یابد و با پدیده پلاستی سیتی همگون است، چنانکه در فصل ۲ بیان شد یادگیری در قالب دو فرایند بنام های ” فرایند روالی"- انجام وظایف بصورت اتوماتیک که نیاز به توجه شناختی ندارد- و “فرایند بیانی” که چند مرحله ایست و بطور شناختی یادآوری می شود، صورت می پذیرد. ولی با تکرار و تمرین یادگیری بیانی به یادگیری روالی تبدیل خواهد شد و نیاز به توجه شناختی کاهش می یابد. در این راستا تمرین ذهنی تکنیک موثری در پیشرفت یادگیری بیانی می باشد [۵۱]. علاوه بر تکرار و تمرین برای آموزش، یادگیری و پیشرفت آن در فرد می توان از تکنیک های دیگری مانند فیدبک یا پسخوراند استفاده کرد. فیدبک به روش های مختلف ارائه می گردد، فیدبک دیداری ، شنیداری، لمسی و… که ممکن است توسط فرد آموزش دهنده یا توسط دستگاه بیوفیدبک ارائه شود. ارائه فیدبک با بهره گرفتن از بیوفیدبک، باعث می شود فرد در مهارت ها تواناتر شده و این مهارت ها پیشرفت کرده تا بالاخره به عادات تبدیل شوند [۹]. این روند همان فرایندی است که در نوروپلاستی سیتی رخ می دهد. فیدبک فعال که بصورت بینایی، شنوایی وحس عمقی ارائه می گردد، ممکن است باعث تحریک یا جذب سیناپس های بلا استفاده یا سیناپس های تحت استفاده در جهت کنترل حرکتی گردد و احتمالا باعث ایجاد تحریک های پایدار حسی می شود و در نتیجه بهبود عصبی- عضلانی را در پی خواهد داشت [۵]. البته چنین به نظر می رسد که تاثیرات استفاده از خود دستگاه می تواند یکی از عوامل موثر در این راستا باشد و از دلایل دیگر این که بیمار احساس کرده به سطح بالاتری ازدریافت درمان رسیده است و این احساس روانی بهبودی ممکن است تاثیر مضاعفی در روند بهبودی داشته باشد. در مطالعه ای توسط ولف در بیماران سکته مغزی، تاثیر بیوفیدبک را در افزایش ظرفیت عملکردی اندام فوقانی بیماران معرفی کرد [۵۶]. در این پژوهش ظرفیت عملکردی اندام فوقانی توسط ثبت سیگنالهای الکترومیوگرافی ارزیابی شده است. متعاقب استفاده از بیوفیدبک تراپی در بیماران کاهش اسپاستیستی عضله رخ داده که یکی از عوامل دستیابی به این نتیجه نیز بوده است. در مطالعه ای دیگر که طی آن تمرینات کاردرمانی را به صورت تلفیقی با ^[۱۵۵]FES و الکترومیوگرافی بیوفیدبک بکار برده بودند نسبت به گروه دیگر که فقط از تمرینات کاردرمانی و FES استفاده کرده اند، کاهش در مولفه اسپاستیسیتی و افزایش در عملکرد اندام فوقانی بهبودی بیشتری دیده شده است [۷۹]. ولف (۲۰۱۳) گزارش داد که کاربرد الکترومیوگرافی بیوفیدبک بر روی اندام فوقانی بیماران سکته مغزی باعث کاهش هیپراکتیوی در عضله بایسپس براکئی، عضلات فلکسور مچ و انگشتان، برجستگی تنار و در کل سینرژی فلکسوری می گردد، همچنین باعث افزایش مطلوب فعالیت های نوروماسکولار گشته و با پیگیری پروتکل درمان عملکرد فرد بهبود می یابد [۵۶].
پرسش دوم- آیا استفاده از مدالیته بیوفیدبک می تواند روی افزایش دامنه حرکتی مفصل آرنج، مچ دست و انگشتان تاثیر داشته باشد؟
نتایج حاصل از این مطالعه نشان دهنده افزایش دامنه حرکتی آرنج، مچ دست و انگشتان در گروه آزمون نسبت به گروه کنترل است. اگرچه در این پژوهش افزایش دامنه حرکتی آرنج، مچ دست و انگشتان در هر دو گروه آزمون و کنترل افزایش یافت ولی بهبودی در گروه آزمون بیشتر از گروه کنترل بوده ونتایج حاصله نشانگر معنی دار بودن استفاده از این مدالیته در گروه آزمون می باشد.
سکته مغزی یک ضایعه در سیستم عصب مرکزی است و در ناحیه قشر ارتباطی^[۱۵۶] یا قشر مکمل حرکتی^[۱۵۷] [۸۰]اختلال و عدم هماهنگی بوجود می آورد، بنابراین چون در روش بیوفیدبک تراپی از سیستم های حسی مختلف بینایی، شنوایی و عمقی بصورت همزمان جهت درمان استفاده می کند. تلفیق این امور در مناطق ثانویه و ارتباطی مغز می باشد پس می توان چنین استدلال نمود که به نظر می رسد استفاده از این مدالیته موجب بکارگیری ساختارهای سیستم عصبی مرتبط با این امر شده است قشر حرکتی مکمل که بعنوان یک منطقه ارتباطی مغز در نظر گرفته می شود در انجام کارهای حرکتی در قالب الگوهای مشخص شناختی نقش مهمی را ایفا می کند. بنابراین احتمالاً استفاده از بیوفیدبک میتواند باعث ساماندهی اطلاعات حسی و یکپارچگی آن شود و عامل بهبودی گردد. فردی که دچار فلج ثانویه به دلیل ابتلا به سکته مغزی است، دچار پدیده “عجز آموخته شده”^[۱۵۸] می گردد، این فرد عدم استفاده از دست را آموخته و به آن عادت کرده است. این بیماران معمولا در هنگام توجه به دست در انجام فعالیت ناتوان هستند، اما وقتی بواسطه استفاده از بیوفیدبک تراپی، کانون توجه فرد را از اندام ناتوان به نتیجه عمل که بالا بردن سطح سیگنال الکترومیوگرافی بیوفیدبک است، هدایت می کنیم، فرد بصورت عینی توانایی خود را درک کرده و این می تواند یکی از عوامل محرک برای افزایش دامنه حرکتی مفاصل باشد. با توجه به اینکه بیوفیدبک تراپی بلافاصله پس از تمرینات درمانی انجام گرفته و پیرو مدالیته های درمانی مرتبط با افزایش دامنه حرکتی بود به نظر می رسد، بیوفیدبک بسترساز زمینه ایست که فرد بتواند توانایی های بدست آمده پس از رفع محدودیت را تجربه و تمرین کند. همچنین به نظر می رسد زمانیکه فرد احساس می کند نتایج تلاش های وی در هر جلسه درمانی ثبت می شود و بعنوان روند و سیر پیشرفت درمانی و ارزش گذاری به تلاش های وی در نظر گرفته می شود، سعی می کند تا در هر جلسه بالاترین میزان توان خود را به نمایش بگذارد. از عواملی که می تواند تفاوت معنا دار بین بیوفیدبک تراپی با سایر درمان ها داشته باشد؛ بار روانی آن است که در اثر علاقه به استفاده از دستگاه است و فرد مشتاقانه از آن استقبال می کند، پلاستی سیتی مغز نیز بر اساس همین ایجاد انگیزش در فرد ایجاد می گردد. عوامل دیگری مثل مسائل فرهنگی و حتی هزینه ای که برای استفاده از آن پرداخت می شود می تواند عوامل انگیزشی باشد. در پایان مبحث تجزیه و تحلیل دلایل مرتبط با پرسش سوم، به مرور سلسله مقالات و پژوهش های مرتبط با این قسمت خواهیم پرداخت.
پرسش سوم- آیا استفاده از مدالیته بیوفیدبک بر فعالیت های روزانه زندگی فرد تاثیر خواهد داشت؟
در این پژوهش نمرات آزمون بارتل که قبل و بعد از انجام مداخله از گروه آزمون و گروه کنترل بدست آمد، افزایش نمره در هر دو گروه وجود داشت ولی میزان این افزایش در گروه آزمون چشمگیرتر بوده است به نحوی که موجب بروز اختلاف معنا دار گشته است. یافته ها در تحقیق حاضر نشان دهنده آن است که با افزایش هر چه بیشتر میزان دامنه حرکتی در مفاصل آرنج، مچ و انگشتان، انجام فعالیت های روزانه زندگی بهتر خواهد بود. همچنین تحقیقات نشان داده اند که یکی از دلایل اصلی اختلال عملکردی پس از سکته مغزی، فلج اندام فوقانی بویژه دست است که تاثیرات منفی بر عملکرد روزمره زندگی دارد و باعث کاهش کیفیت زندگی و رضایت از زندگی می گردد [۵۶].
در این راستا پژوهشها و مطالعاتی انجام گرفته است که نتایجی مشابه و یا گاهی چالش برانگیز داشته اند که در این قسمت به برخی از یافته های پژوهش های پیشین اشاره می شود. دربررسی متاآنالیز توسط مورلند^[۱۵۹] و تامسون^[۱۶۰] یافتند که الکترومیوگرافی بیوفیدبک از رویکردهای فیزیوتراپی رایج در بهبودی عملکرد اندام فوقانی پس از سکته مغزی تاثیر بیشتری دارد[۸۱]. یافته های متاآنالیز در مطالعات کنترل شده از ۱۹۶۶تا۱۹۹۱ بر روی ۱۹۲ بیمار همی پلژیک توسط اشلین بیکر^[۱۶۱]و ماینوس^[۱۶۲] گزارش دادند که بیوفیدبک بطور موثر در بازآموزی عصبی-عضلانی نقش دارد [۸۲]. در بررسی متاآنالیز از سال ۲۰۰۰ تا ۲۰۰۹ در چین بر روی ۱۴ مطالعه که در آن ۱۱۴۷ بیمار شرکت داشتند، تاثیر بیوفیدبک تراپی در بهبود عملکرد حرکتی پس از سکته مغزی بررسی شد. ابزارهای ارزیابی استفاده شده در این کارآزمایی ها شامل آزمون بارتل و آزمون فوگل-مایر و ارزیابی گونیامتری مفاصل بوده است. تجزیه و تحلیل نتایج این کارآزمایی ها نشان دهنده افزایش عملکرد حرکتی، افزایش سطح سیگنال الکترومیوگرام، بهبود دامنه حرکتی مفاصل و بهبود عملکرد روزمره زندگی بواسطه استفاده از بیوفیدبک در بیماران گشت. این نتایج نشان داد بیوفیدبک تراپی نقش مهمی در بهبود اختلال عملکردی پس از سکته مغزی دارد، علاوه بر آن بیوفیدبک تراپی عملکرد شناختی و حرکتی فرد را ارتقا می دهد و توانایی فعالیت های روزمره زندگی در فرد را افزایش می دهد. البته با وجود مشاهده این نتایج نیاز به تحقیقات بیشتر در مورد این درمان جدید وجود دارد چراکه در این بررسی نشان داد که در این کارآزمایی ها تجزیه و تحلیل های آماری به احتمال زیاد ناکافی بوده است و مقایسه آنها با انجام تجزیه و تحلیل ترکیبی بدلیل متفاوت بودن شاخص های ارزیابی دشوار بود[۸۳]. در مقاله مروری سیستماتیک که بنابر نتایج تحقیق انجام شده توسط وودفورد^[۱۶۳] و پرایس^[۱۶۴](۲۰۰۷) بر ۶ مطالعه محدود با موضوع تاثیرات الکترومیوگرافی بیوفیدبک در درمان اندام فوقانی سکته مغزی گزارش نموده است که در این مطالعات استفاده از الکترومیوگرافی بیوفیدبک در ترکیب با درمان های توانبخشی اثرات مثبت روی دامنه حرکتی شانه بهبودی در قدرت حرکتی و عملکرد فانکشنال و کیفیت فعالیت های ظریف^[۱۶۵] در مقایسه با تمرینات فیزیوتراپی به تنهایی داشته است [۱۲]. در دو مطالعه دیگر نیز ترکیب درمان الکتروبیوفیدبک با درمان های توانبخشی بر روی توانایی عملکردی اندام فوقانی اثر مثبت نشان داده است. در بررسی سیستماتیک فوق الذکر، دو مطالعه با شرکت ۵۷ بیمار ذکر شده است که نشان میدهند درمان الکترومیوگرافی بیوفیدبک به همراه درمان های توانبخشی باعث افزایش توانایی عملکردی اندام فوقانی در این بیماران شده است [۱۲]. بلوم، رزماری و همکاران (۲۰۱۰) نیز گزارش دادند که کاربرد روزانه بیوفیدبک بر روی فعالیت الکتریکی عضلات میتواند باعث ارتقاء بهبودی اندام فوقانی در کودکان مبتلا به فلج مغزی گردد [۸۴].
یکی از پژوهش های موجود در این حیطه ارزیابی کارآمدی درمان الکترومیوگرافی بیوفیدبک در بازگردانی عملکرد دست بیماران همی پلژیک توسط ارمغان و همکاران بود، در این پژوهش از “الکترومیوگرافی بیوفیدبک” و “الکترومیوگرافی بیوفیدبک درمان نما ” به همراه رویکرد برانستروم استفاده کردند [۶]. مقایسه نتایج نشان داد که اگرچه در هر دو گروه بهبودی و افزایش در دامنه حرکتی اکتیو مچ دست وجود داشت ولی افزایش دامنه حرکتی فعال^[۱۶۶] در گروه آزمون بهبودی بیشتری در مقایسه با گروه بیوفیدبک نما مشاهده شد. همچنین در این تحقیق، برداشتن لیوان که جزء حرکات پیچیده دست می باشد مورد ارزیابی قرار گرفت که در هر دو گروه بهبودی وجود داشت و تفاوت عمده ای بین دو گروه و مشاهده نشد. علت این امر می تواند احتمالا بدلیل مقایسه بیوفیدبک با بیوفیدبک درمان نما باشد و وجود درمان نما تحریکی برای انجام فعالیت های روزمره زندگی باشد که دلیل انجام تحقیقات بیشتر در این زمینه را الزامی می کند. بیوفیدبک فیدبک مستمر، عینی و همزمان با فعالیت ارائه می دهد. بعنوان مثال آگاهی از توانایی عملکردی در جمعیت های سالم با ارائه فیدبک خارجی، به متمرکز کردن توجه و برنامه ریزی محتوای فیدبک برای بیماران سکته مغزی کمک می کند. در یک بررسی سیستماتیک شواهد نشان می دهد که فیدبک همزمان به بهبودی اجرا کمک می کند اما برای یادگیری مضر است[۸۵]. با این حال شواهدی وجود دارد که نشان می دهد فیدبک همزمان با فعالیت منجر به یادگیری می شود بویژه در اندام تحتانی که دائما در حال بهبود است. در سال ۲۰۰۸ هرشکو^[۱۶۷] و همکاران در فلسطین اشغالی از دستگاه بیوفیدبک به عنوان یک درمان جدید استفاده کردند و آن را با مداخلات سنتی برای آموزش راه رفتن^[۱۶۸] مقایسه کردند [۶۳]. محققان زیادی نشان دادند که درجات بالای انگیزشی فاکتور مهمی در دستیابی نتایج مثبت در درمان الکترومیوگرافی بیوفیدبک وجود دارد. باسماجیان^[۱۶۹] و همکاران (۱۹۸۷) در درمان بیماران سکته مغزی با بیوفیدبک تراپی نقاهت بهتر در گروه استفاده کننده از بیوفیدبک را تایید کردند [۸۶]. در پژوهشی توسط دوگان-اسلان^[۱۷۰] (۲۰۱۲) بر روی اندام فوقانی بیماران سکته مغزی، بهبود عمده ای در نمره معیار آشورث، سطح برانستروم، تست عملکردی اندام فوقانی^[۱۷۱]، دامنه حرکتی مفاصل، فعالیت های الکترومیوگرافی عضلات در گروه آزمون مشاهده شد [۸۷]. در بررسی معیار فوگل-مایر^[۱۷۲] و تست بارتل در هر دو گروه بهبودی وجود داشت ولی گروه آزمون پیشرفت چشمگیرتری نسبت به گروه کنترل داشت. همانطور که در نتایج این پژوهش مشهود است، نمره بارتل ارتباط مستقیم و بالایی با دامنه حرکتی مفاصل دست دارد و لذا افزایش دامنه حرکتی مفاصل و کاهش اسپاستیسیتی می تواند تاثیری مستقیم بر افزایش توانایی فرد در انجام فعالیتهای روزمره زندگی داشته باشد.
همچنین گزارش هایی مبنی بر بهبودی عملکرد حرکتی درشت^[۱۷۳] در دست و بازو [۸۸]و استفاده از اندام فوقانی پس از ۵۰ جلسه درمان بیوفیدبک حسی در بیماران همی پلژیک مزمن که دچار اختلال در درک شنیداری بودند و از درمان های قبلی بهبودی قابل توجه ای کسب نکرده بودند استفاده شد [۸۹]، پس از ارائه درمان این بیماران قادر بودند از اندام مبتلا بصورت کمکی در فعالیت های روزمره استفاده کنند. در مطالعه ای دیگر گزارش شده است که هنگامیکه بیماران فعالیت های آموخته شده را در عملکرد روزمره زندگی بکار می برند، درمان موفق بیوفیدبک دارای پیشرفت طولانی مدتی است [۹۰] و یکپارچگی حسی-حرکتی با بهبودی برجسته و مستمر عملکردی، یاد گرفته می شود [۵۶].طبق این گزارشات کارآمدی بیوفیدبک با پیگیری درمان بیش از یکسال بخوبی قابل مشاهده است [۵۶] و بهبودی پیشرونده افزایش ظرفیت عملکردی و بهبود کنترل حرکات ارادی با الکترومیوگرافی بیوفیدبک رخ می دهد [۷۹]. یافته های فوق نشان میدهند که بطور کلی الکترومیوگرافی بیوفیدبک در بیماران همی پلژیک مزمن اسپاستیسیتی اندام فوقانی را کاهش می دهد و باعث رشد عملکرد حرکتی، افزایش دامنه حرکتی مفصل و افزایش فعالیت عضلانی می گردد. الکترومیوگرافی بیوفیدبک چه بصورت منفرد یا در ترکیب با سایر روش های درمانی رایج و رشدی عصبی یا روش های تحریک الکتریکی کاربرد دارد و می تواند مزایای مهمی داشته باشد.
با این وجود در اینکه این مدالیته موثر است هنوز قطعیتی وجود ندارد. چون در کنار یافته های فوق دال بر کارآمدی این تکنیک در بهبود بعضی علائم، تحقیقات دیگری نیز وجود دارند که یافته های فوق الذکر را تایید و حمایت نمی کنند. مثلاً در بررسی سیستماتیک که توسط وندیجک^[۱۷۴] و همکاران صورت گرفت تاثیر عمده ای با افزودن فیدبک در بهبودی اندام فوقانی بیماران نیافتند [۹۱]. در مطالعه ای دیگر توسط سیلین^[۱۷۵] و هیمین^[۱۷۶] درمان بیوفیدبک تراپی در بیماران سکته مغزی مورد بررسی قرار گرفت [۹۲]. در آن مطالعه، درمان بیوفیدبک تراپی در یک گروه و درمان های تحریک الکتریکی متداول در گروه دیگر بکار برده شد. نتیجه این مطالعه نشانگر فقدان تفاوت عمده ای در بهبودی بین دو گروه چه در زمان تحقیق چه پس از یکسال پیگیری بوده است. همچنین بیت^[۱۷۷] و متیاس^[۱۷۸] طی گزارشی تاثیر بیوفیدبک را در تعقیب هدف با در نظر گرفتن دو مولفه فلکسیون و اکستنسیون آرنج بررسی کردند، در هر دو گروه پیشرفت وجود داشت و تغییرات کمی در گروهی که الکترومیوگرافی بیوفیدبک دریافت کردند نسبت به گروهی که این درمان را دریافت نکردند تفاوت عمده ای نداشت. حتی گروهی که الکترومیوگرافی بیوفیدبک دریافت نکردند سرعت بیشتری در حرکات پیدا کردند [۹۳].
در خاتمه لازم به ذکر است بدلیل ماهیت سیستم عصبی در امر انعطاف پذیری سیناپسی^[۱۷۹] از طریق فرایندهای یادگیری، حافظه و انطباق در طی تجارب حرکتی ، مغز ما قادر خواهد بود یک واقعیت جدید را به ذهن بسپارد یا مهارتی جدید را فراگیرد، حافظه ای جدید تشکیل دهد یا با شرایط تازه انطباق یابد و نهایتاً با کسب یک الگوی حرکتی جدید بتوانیم بر مشکلات و ناتوانی های شناختی فائق آییم [۳۲].
(۴-۵) نتیجه گیری کلی
با توجه به نتایج حاصله از این پژوهش می توان نتیجه گرفت که استفاده از تکنیک بیوفیدبک تراپی برای افزایش دامنه حرکتی مفاصل اندام فوقانی و کاهش اسپاستی سیتی مفید خواهد بود، بیماران سکته مغزی که دچار ناتوانی در عملکردهای روزمره زندگی هستند، کیفیت زندگی آنها نیز تحت تاثیر واقع شده و تقلیل می یابد. با توجه به تاثیرات این مدالیته درمانی بر بهبود عملکرد روزمره زندگی و کیفیت زندگی فرد که این موضوع مبحث کلیدی و مهمی در کاردرمانی مبتلایان به سکته مغزی می باشد، می توان در این زمینه از این مدالیته نیز سود جست. لذا با توجه به محدودیت های حاضر در این پژوهش مثل کم بودن حجم نمونه و محدودیت در زمان انجام پژوهش، پیشنهاد می شود تحقیقات بیشتری در زمینه استفاده از بیوفیدبک تراپی در اندام فوقانی بیماران سکته مغزی صورت گیرد و به بررسی تاثیرات آن بر عملکرد روزمره زندگی و کیفیت زندگی با حجم نمونه بزرگتر بپردازند.
(۵-۵) محدودیت های پژوهش
- محدودیت در انجام ارزیابی گونیامتری بدلیل وجود اسپاستی سیتی
- مراجعه نامنظم برخی از بیماران به مرکز
- تداخل برنامه درمانی بیماران
(۶-۵) پیشنهادات
انجام تحقیقات مداخله ای بیوفیدبک تراپی بر روی عملکرد دست:

 

 

• با اندازه گیری فانکشنال مفصل متاکارپوفالنجیال

 

 

 

• انجام پژوهش بیش از ۳ ماه

 

 

 

• شرکت تعداد بیشتر از ۲۴ بیمار در پژوهش

 

 

منابع

 

 

• Steultjens, E.M., et al., Occupational therapy for stroke patients: a systematic review.Stroke, 2003. ۳۴(۳): p. 676-87.

 

 

 

• Corr, S.J. and B. Antony, Occupational therapy for stroke patients after hospital discharge &mdash; a randomized controlled trial.Clinical Rehabilitation 1995. ۹(۴): p. 291-296.