به هر جزء از SGA 5 نقطه ای از ۱ تا ۵ امتیاز داده می شد. در صورتی که هر یک از اجزاء کاملا طبیعی بودند امتیاز ۱ و اگر شدیدترین حالت نامطلوب را داشتند امتیاز ۵ می گرفتند. بنابراین امتیاز کسب شده توسط هر فرد همودیالیزی می توانست بین ۷ تا ۳۵ باشد. در این مطالعه، در صورتی که امتیاز برابر ۷-۱۳ بود، وضعیت تغذیه ای بیمار طبیعی در نظر گرفته می شد، اگر امتیاز بین ۱۴-۲۳ بود، بیمار مبتلا به سوءتغذیه خفیف تا متوسط و در صورتی که امتیاز بین ۲۴-۳۵ بود، بیمار مبتلا به سوءتغذیه شدید در نظر گرفته می شد(۵۶).

ابزار گردآوری داده ها در این پژوهش پرسشنامه بود که در یک مرحله در مرکز آموزشی-درمانی رازی رشت به کار گرفته شد، به این صورت که پژوهشگر پس از اخذ مجوز از معاونت محترم پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی گیلان و کسب معرفی نامه از ریاست محترم دانشکده محل تحصیل خود و ارائه آن به ریاست بخش همودیالیز واقع در مرکز آموزشی-درمانی رازی، جهت انجام پژوهش مجوز لازم را کسب نمود و پس از مراجعه به محیط پژوهش و قبل از تکمیل پرسشنامه ها، هدف از تحقیق به اطلاع واحدهای مورد پژوهش رسانیده شده و رضایت نامه آگاهانه از آنان اخذ گردید. گردآوری داده ها به مدت ۳۰ روز(از ۲۰ خرداد ماه تا ۲۰ تیر ماه ۱۳۹۲) صورت گرفت.
نحوه بکارگیری ابزار بدین صورت بود که ابتدا بخش اول پرسشنامه(سن، جنس، وزن، وضعیت تأهل، محل سکونت، میزان تحصیلات، وضعیت اشتغال، میزان درآمد خانواده، میزان تحصیلات همسر، وضعیت اشتغال همسر، وضعیت زندگی، وضعیت بیمه، وضعیت مسکن، تعداد اعضای خانواده، علت اولیه نارسایی کلیوی، سابقه پیوند کلیه، مدت زمان اطلاع از ابتلا به بیماری کلیوی، مدت زمان همودیالیز شدن، تعداد دفعات همودیالیز در هفته، داروهای مکمل مصرفی، ابتلا به بیماریهای دیگر و عضویت در انجمن حمایت از بیماران کلیوی) از طریق مصاحبه با بیماران که توسط خود پژوهشگر جهت واحدهای مورد پژوهش خوانده شده و سپس اطلاعات مربوط به مقیاس جامع ذهنی با امتیاز دیالیز-سوءتغذیه(DMS) از طریق پرونده، معاینه جسمانی و مصاحبه با بیماران، قبل یا حین همودیالیز جمع آوری شد.
تعیین اعتبار علمی ابزار
اعتبار علمی یا روایی ابزار
مطالعات اولیه مبنی بر روایی مقیاس جامع ذهنی به عنوان ابزاری جهت غربالگری وضعیت تغذیه ای بیماران، قبل از عمل جراحی و پیشگویی عفونتهای بعد از عمل توسط دتسکی و همکاران در سال ۱۹۸۴ انجام گرفت.روایی و پایایی این مقیاس در پژوهشهای مختلف ثابت شده است( ۲۰و۴۴و۴۳و۴۷و۵۲و۵۴). جهت کسب اعتبار علمی این ابزار در این پژوهش از اعتبار محتوی استفاده گردید. بدین منظور با توجه به موجود نبودن نسخه فارسی ابزار، ابتدا ابزار در اختیار متخصص ترجمه زبان انگلیسی قرار داده و ترجمه و باز ترجمه شد. پس از تایید نهایی، ابزار جهت تعیین روایی ارسال شد. بدین منظور پرسشنامه در اختیار ۱۵ نفر از اعضاء محترم هیئت علمی دانشکده پرستاری و مامایی شهید بهشتی قرار داده شده و پس از جمع آوری پیشنهادات و نظرات آنان، تحت راهنمایی اساتید راهنما و مشاور و استاد محترم آمار، تغییرات اصلاحی در آن به عمل آمده و پرسشنامه نهایی تنظیم گردید. همچنین جهت اطمینان از روایی از شاخص روایی محتوی CVI^[55]و CVR^[56](تعیین روایی تک تک سؤالات ) نیز استفاده گردید و هر سه حیطه در تمامی سؤالات نمره ای بین ۸/۰ تا ۱ را کسب کردند.
روش تجزیه و تحلیل داده ­ها
یافته های پژوهش برحسب نوع متغیرها کمی و کیفی می باشند. بدین ترتیب که سن، تغییرات وزن، طول مدت اطلاع از ابتلاء به بیماری کلیوی و طول مدت همودیالیز شدن بصورت متغیر"کمی-پیوسته"، تعداد اعضای خانواده که با هم زندگی می کنند ، تعداد دفعات همودیالیز در هفته بصورت متغیر"کمی-گسسته"، جنس، وضعیت تأهل، محل سکونت، وضعیت اشتغال، وضعیت اشتغال همسر، وضعیت زندگی، وضعیت مسکن، داروهای مکمل مصرفی، سابقه پیوند کلیه، بیماریهای همراه و عضویت در انجمن حمایت از بیماران کلیوی بعنوان متغیر"کیفی-اسمی” و میزان تحصیلات، میزان درآمد خانواده، میزان تحصیلات همسر و وضعیت تغذیه ای بعنوان متغیر"کیفی-رتبه ای” در نظر گرفته شدند.
جهت تجزیه تحلیل، داده های جمع آوری شده پس از کدگذاری وارد نرم افزار آماری SPSS نسخه ۱۶ گردید. به منظور دسته بندی و خلاصه نمودن داده ها از آمار توصیفی مانند میانگین و انحراف معیار، جداول توزیع فراوانی، آمار استنباطی ( رگرسیون لجستیک) و آنالیز تک متغیره X² استفاده شد.
متغیرهای اصلی این پژوهش عوامل مرتبط با وضعیت تغذیه ای (شامل عوامل فردی- اجتماعی و عوامل درمانی) به عنوان متغیر مستقل و وضعیت تغذیه ای به عنوان متغیر وابسته مطرح شدند. پس از انجام آنالیز تک متغیره، متغیرهایی با(۲/۰> P) که عبارت بودند از سن، شغل، تحصیلات، تاهل، تعداد افراد خانواده، وضعیت زندگی و تغییرات وزن وارد مدل رگرسیون لجستیک گردید که از بین آنها تحصیلات، معنی دار گردید.
ملاحظات اخلاقی
-اخذ معرفی نامه از مسئولین دانشگاه و دانشکده جهت ارائه به مسئولین ذیربط محیط پژوهش
-توضیح در مورد اهداف و اهمیت پژوهش به واحدهای پژوهش و کسب رضایت نامه کتبی از آنان
-آزاد گذاشتن واحدهای پژوهش جهت شرکت و یا عدم شرکت در پژوهش
-رعایت محرمانه بودن اطلاعات در طول تحقیق
-در اختیار قرار دادن نتایج پژوهش در صورت درخواست مسئولین ذیربط محیط پژوهش
فصل چهارم
یافته های پژوهش:
با توجه به اهداف از پیش تعیین شده، بیماران همودیالیزی از نظر وضعیت تغذیه ای مورد بررسی قرار گرفته و اطلاعات گردآوری شده در ۵ جدول و ۱ نمودار به شرح زیر خلاصه گردید:
جدول شماره (۱) در برگیرنده مشخصات فردی-اجتماعی واحدهای مورد پژوهش می باشد.
جدول شماره (۲) نشان دهنده عوامل درمانی مرتبط با وضعیت تغذیه ای واحدهای مورد پژوهش می باشد.
نمودار شماره (۱) جهت دستیابی به هدف اول این پژوهش تهیه گردیده است.
جداول شماره (۳)، (۴) و (۵) جهت دستیابی به هدف دوم این پژوهش تهیه گردیده است.
جدول شماره (۱): توزیع فراوانی واحدهای مورد پژوهش برحسب عوامل فردی- اجتماعی

• تحلیل تکنیکی(نمودار و چارتینگ)^[۲۴]

• تحلیل بنیادین^[۲۵]

اساس این سیستم اصول و روش های مدیریت است و در طراحی از مفهوم کنترل مدیریت استفاده میکند و به طور عمده بر این واقعیت استوار است که تصمیم گیرنده یا مدیر، انسان است و در زمان طراحی این عامل انسانی را در نظر میگیرد.
همچنین در این سیستم، اطلاعات باید در محیط تولید شده و در اداره مؤسسه و یا سازمان کارآمد باشد. این امر تنها زمانی ممکن است که آن را به مثابه یک سیستم تصور کنیم که از طراحی مناسبی نیز برخوردار است. از این رو سیستم اطلاعات مدیریت به نظریه سیستم ها بسیار متکی است (درودی،۱۳۹۲).
۲-۲-۲) زنجیره تأمین
طراحی زنجیره تأمین بطور کلی دارای یک پیکربندی شبکه بندی است. که شامل مشخصات بازار ، انتخاب تولیدکننده و روش های توزیع و تخصیص خانواده های محصول به بازارهای گوناگون می باشد. تحقیقات وسیعی در این رابطه انجام گرفته است. به گفته فاین، طراحی زنجیره تأمین متوجه اولویت بندی قابلیت‌هایی است که بتوان از آن طریق در یک شبکه تأمین روابط بین عناصر را توسعه و تقویت نموده و با بهره گرفتن از فرآیندهای پویا این قابلیت ها را به صورت زنجیره ای به همدیگر متصل نمود. از طرف دیگر، به محض اینکه طراحی یک زنجیره تأمین به اتمام می رسد، مدیریت زنجیره تأمین متوجه هماهنگی های مربوط به تهیه جریان مواد و موجودی، اطلاعات و جریان مالی، می باشد. استراتژی های مؤثر زنجیره تأمین رویکردهای گوناگونی را با همدیگر ترکیب می نمایند. این استراتژیها می توانند شامل مواردی همچون انعطاف پذیری عملیاتی (مونتاژ به سفارش، ساخت به سفارش و کاهش زمان تأخیر)، ترتیب قرادادها، مدیریت موجودی و پاسخ مؤثر به مشتری باشند.
۲-۲-۲-۱) تاریخچه زنجیره تأمین
در دو دهه ۶۰ و ۷۰ میلادی، سازمانها برای افزایش توان رقابتی خود تلاش میکردند تا با استاندارد سازی و بهبود فرایندهای داخلی خود محصولی با کیفیت بهتر و هزینه کمتر تولید کنند. در آن زمان تفکر غالب این بود که مهندسی و طراحی قوی و نیر عملیات تولید منسجم و هماهنگ پیش نیاز دستیابی به خواسته های بازار و در نتیجه کسب سهم بازار بیشتری است. به همین دلیل سازمانها تمام تلاش خود را برای افزایش کارآیی معطوف میکردند.

در دهه ۸۰ میلادی با افزایش تنوع درالگوهای مور انتظار مشتریان ، سازمانها به طور فزایندهای به افزایش انعطاف پذیرش در خطوط تولید و توسعه محصولات جدید برای ارضای نیازهای مشتریان علاقه مند شدند. در دهه۹۰ میلادی، به همراه بهبود در فرایندهای تولید و به کارگیری الگوهای مهندسی مجدد، مدیران بسیاری از صنایع دریافتند که برای ادامه حضور در بازار تنها بهبود فرایندهای داخلی و انعطاف پذیری در توانایی های شرکت کافی نیست، بلکه تأمین کنندگان قطعات و مواد نیز باید موادی با بهترین کیفیت و کمترین هزینه تولید کنند و توزیع کنندگان محصولات نیز باید ارتباط نزدیکی با سیاستهای توسعه بازار تولید کننده داشته باشند. با چنین نگرشی، رویکردهای زنجیره تأمین و مدیریت آن پا به عرضه وجود نهاد. از طرف دیگر با توسعه سریع فناوری اطلاعات در سالهای اخیر و کاربرد وسیع آن در مدیریت زنجیره تأمین، بسیاری از فعالیتهای اساسی مدیریت زنجیره با روش های جدید در حال انجام است (مهرمنش،۱۳۹۱).
۲-۲-۲-۲) مراحل شکلگیری مدیریت زنجیره تأمین

• مرحله اول- تمرکز زدایی تدارکات

این مرحله در یک دوره ای از اواخر قرن نوزدهم تا اوایل دهه ۱۹۶۰ شکل گرفت. در طول این دوره، حوزه لجستیک به عنوان یک منبع مهم مزیت رقابتی شناخته نشده بود. اساساً لجستیک به عنوان یک وظیفه واسطه با مدیریت موجودی و تحویل شناخته میشد و بنگاهها احساس میکردند که لجستیک نمیتواند باعث سودآوری شود و بنابراین، سرمایهگذاری بالا در آن ارزشمند نیست (نقادی،صناعی مقدم،۲۰۱۲).

• مرحله دوم- مدیریت هزینه

در اواسط دهه ۱۹۶۰ مشخص گردید که وجود ساختار و هدف در لجستیک و مدیریت تمرکز بر ان میتواند مزیت رقابتی را برای شرکت به همراه داشته باشد. مرحله دوم در مدیریت زنجیره تأمین در راستای تأمل و بررسی روی دو نقطه بحرانی و اصلی شکل گرفت کانون اول را میتوان تلاش زیاد شرکتها برای متمرکز کردن فعالیتهای لجستیک در یک سیستم مدیریتی مستقل توصیف کرد. از طریق ترکیب آنچه که قبلاً یک سری فعالیتهای پراکنده بود در یک بخش مستقل ، هزینه های جداگانه مرتبط با حمل و نقل، موجودی و توزیع فیزیکی کاهش مییابد و به طور همزمان بهره وری سیستم لجستیک به عنوان یک کل افزایش مییابد. نقطه بحرانی دوم را میتوان امیدواری برای تمرکز بنگاهها برای به کارگیری مفهوم هزینه کامل درلجستیک دانست. هدف این استراتژی تلاشی جهت حداقل کردن هزینه کل لجستیک به واسطه تمرکز بر کاهش هزینه های یک یا دو کارکرد خاص لجستیک از قبیل حمل و نقل و یا انبار داری است (نقادی،صناعی مقدم،۲۰۱۲).

• مرحله سوم- یکپارچگی کارکردها

در طول دهه ۱۹۸۰، مدیران اجرایی شرکتها پی بردند که تمرکز بر هزینه کل لجستیک یک شیوه مثبت برای مدیریت کانال توزیع است. تا این دوره، اغلب مدیران اجرایی به لجستیک به عنوان یک فعالیت تاکتیکی نگاه میکردند و در برنامه ریزی استراتژیک شرکت تأثیر خیلی کمی داشت. در اواسط دهه ۱۹۸۰، شرکتها پی بردند که به واسطه بهبود پیوسته فرایند و یکپارچگی بیشتر یا شرکاء لجستیک میتواند ارزشها استراتژیک زیادی را ایجاد کند (نقادی،صناعی مقدم،۲۰۱۲).

• مرحله چهارم- مدیریت زنجیره تأمین

در طول دهه۱۹۹۰، شرکتها مفاهیم لجستیک یکپارچه و مدیریت کانال تأمین را برای به کارگیری واقعیات جدی بازار توسعه دادند.
زنجیره تأمین فراتر از لجستیک بوده و علاوه برآن فعالیتهای دیگری را نیز از جمله نحوه برخورد با شرکتهایی متعدد سازنده، هدفگذاری و تعیین استراتژیهای خرید داخلی و خارجی، ارتقای کیفیت شرکتهای سازنده ، بازاریابی و ارائه خدمات بهتر به مشتریان متعدد شامل میشود (نقادی،۲۰۱۲).

• مرحله پنجم- مدیریت زنجیره تأمین الکترونیک

به کمک فناوری اطلاعات حوزه عملکرد مدیریت زنجیره تأمین گسترش یافته است. هدف از ایجاد مدیریت زنجیره تأمین الکترونیک کاهش هزینه های نقل و انتقال اطلاعات و نهایتاً محصولات از یک طرف و گسترش و فرصتهای تجاری و دامنه همکاری بین شرکتها از طرف دیگر بوده است (نقادی،۲۰۱۲).
۲-۲-۲-۳)مدیریت زنجیره تأمین
تعاریف مختصر و جامعی که می‌توان از زنجیره تأمین و مدیریت زنجیره تـأمین ارائه داد عبارتند از : زنجیره تأمین برتمام فعالیت های مرتبط با جریان و تبدیل کالاها ازمرحله ماده خام ( استخراج ) تا تحویل به مصرف‌کننده نهـایی و نیز جریـان های اطلاعـاتی مرتبط با آنها مشتمل می‌شود . به طور کلی قرونفه^[۲۶](۲۰۱۰) عقیده دارد که “زنجیره تـأمین زنجیره‌ای است که همه فعالیت های مرتبط با جریان کالا و تبدیل مواد ، از مرحله تهیه مـاده اولیه تا مرحله تحویل کالای نهایی به مصرف‌کننده را شامل می‌شود” . درباره‌ جریـان کالا دو جریـان دیگر که یکی جریـان اطلاعات ودیگری جریان منابع مالی و اعتبارات است نیز حضور دارد (قرونفه،۲۰۱۰).
مدیریت زنجیره تأمین بریکپارچه‌سازی فعالیت های زنجیره تأمین و نیز جریان های اطلاعاتی مرتبط با آنها از طریق بهبود در روابط زنجیره درجهت دستیابی به مزیت رقابتی قابل اتکا و مستدام ، مشتمل می‌شود . بنابراین، قرونفه(۲۰۱۰) بیان میدارد که “مدیریت زنجیره تـأمین عبارت است از فرایند یکپـارچه‌سازی فعالیت های زنجیره تـأمین و نیز جریان های اطلاعاتی مرتبط با آن از طریق بهبود و هماهنگ‌سازی فعالیت‌ها در زنجیره تأمین تولید و عرضه محصول". برای بررسی یک سازمان منحصربه فرد درچارچوب این تعاریف باید هردو شبکه تأمین‌کنندگان و کانال‌های توزیع در نظرگرفته شوند . تعریف ارائه شده برای زنجیره تأمین موضوعات مدیریت سیستم‌های اطلاعات ، منبع‌یـابی و تدارکـات ، زمـان‌بندی تولید ، پردازش سفـارشـات ، مدیریت موجودی ، انبـارداری و خدمت به مشتری را در بر می‌گیرد(قرونفه،۲۰۱۰).
برای مدیریت مؤثر زنجیره تـأمین ضروری است که تــأمین‌کنندگان و مشتریـان با یکدیگر و در یک روش هماهنگ وباشراکت وارتباطات اطلاعاتی وگفت‌وگو بایکدیگرکارکنند . این امر یعنی جریان سریع اطلاعات درمیان مشتریان وعرضه‌کنندگان ، مراکزتوزیع و سیستم‌های حمل‌ونقل ، بعضی از شرکت‌‌ها را قادر می‌سازد که زنجیره‌های عرضه بسیارکارایی را ایجادنمایند.عرضه‌کنندگان ومشتریان باید اهداف یکسان داشته باشند ؛ عرضه‌کنندگان ومشتریان باید اعتماد متقابل داشته باشند . مشتریان در زمینه کیفیت محصولات و خدمات به تأمین‌کنندگان خود اعتماد می‌کنند . علاوه بر آن عرضه‌کنندگان و مشتریان باید درطراحی زنجیره تأمین برای دستیابی به اهداف مشترک‌ و تسهیل ارتباطات و جریان اطلاعات با یکدیگر شریک شوند . بعضی شرکت‌ها کوشش می‌کنند تا کنترل زنجیره تأمین خود را با کنترل عمومی عمودی و با بهره گرفتن از مالکیت و یکپارچگی تمام اجزای مختلف در امتداد زنجیره تـأمین از تهیه مواد و خدمات تا تحویل محصول نهـایی و خدمت به مشتری ، به دست آورند . اما حتی با این نوع ساختار سازمانی ، فعـالیت های مختلف و واحدهای عملیاتی ممکن است ناهماهنگ باشند . ساختار سازمانی شرکت باید بر هماهنگی فعالیت های مختلف برای دستیابی به اهداف کلی شرکت تمرکز کند (قرونفه،۲۰۱۰).
۲-۲-۲-۴) تفاوت زنجیره تأمین و مدیریت زنجیره تأمین
فیلد و نیکولس^[۲۷]، مدیریت زنجیره تأمین را از طریق تفکیک مفاهیم در دو اصطلاح، زنجیره تأمین و مدیریت زنجیره تأمین تعریف میکنند.
زنجیره تأمین شامل همه فعالیتهای مرتبط با جریان و انتقال کالاها از مرحله مواد خام به مصرف کننده نهایی و جریانهای اطلاعاتی مرتبط با آن است.
مدیریت زنجیره تأمین یعنی یکپارچه سازی این فعالیتها از طریق بهبود روابط زنجیره تأمین برای رسیدن به یک مزیت رقابتی پایدار.
آیرس^[۲۸] نیز تعاریف زیر را برای زنجیره تأمین و مدیریت زنجیره تأمین ارائه میکند. زنجیره تأمین یعنی شکل دادن به فرایندهای جریانات فیزیکی، اطلاعاتی، مالی و دانش به منظور ارضای احتیاجات مصرف کننده نهایی از طریق محصولات و خدمات مرتبط با تأمین کنندگان.
مدیریت زنجیره تأمین عبارت است از طراحی، نگهداری و عملیات فرآیندهای زنجیره تأمین برای برآورد کردن احتیاجات مصرف کننده نهایی.
در تعریف دیگر، زنجیره تأمین، شبکه ای از سازمانهاست که با ارتباطی بالادستی (تأمین کنندگان) به پایین دستی (توزیع کننده گان)، در فرآیندها و فعالیتها درگیرند و به صورت محصولات و خدمات ارائه شده به مشتری نهایی، تولید ارزش میکنند.
مدیریت زنجیره تأمین یعنی یکپارچه سازی سازمانهای درگیر و هماهنگ سازی بهتر جریانهای مواد، اطلاعات و مالی (اسرولاکی و دیویس^[۲۹]،۲۰۱۰).
۲-۲-۲-۵) فرایند های عمده مدیریت زنجیره تأمین
مدیریت زنجیره تامین دارای سه فرایند عمده است که عبارت‌اند از :
۱- مدیریت اطلاعات :امروزه نقش ، اهمیت وجایگاه اطلاعات برای همگان بدیهی است . گردش مناسب وانتقال صحیح اطلاعات بـاعث می‌شود تـا فرآیندها مـؤثرتر و کـاراتر گشته و مدیریت آنها آسـان‌تر گردد . در بحث زنجیره تـأمین اهمیت موضوع هماهنگی درفعالیت هابسیارحائزاهمیت است . این نکته دربحث مدیریت اطلاعات در زنجیره ، مدیریت سیستم های اطلاعاتی و انتقـال اطلاعات نیز صحت دارد . مدیریت اطلاعات هماهنگ و مناسب میان شرکا باعث خواهد شد تا تأثیرات فزاینده‌ای در سرعت ، دقت ، کیفیت و جنبه‌های دیگر وجود داشته باشد . مدیریت صحیح اطلاعات موجب هماهنگی بیشتردرزنجیره خواهد شد . به طور کلی در زنجیره تـأمین ، مدیریت اطلاعـات در بخش‌های مختلفی تأثیرگذار خواهد بود که برخی از آنها عبارت‌اند از :
مدیریت لجستیک ( انتقـال ، جـابجـایی ، پردازش و دسترسی به اطلاعـات لجستیکی برای یکپارچه‌ سازی فرآیندهای حمل‌ونقل ، سفارش‌دهی و ساخت ، تغییرات سفارش ، زمان ‌بندی تولید ، برنامه‌های لجستیک و عملیات انبـارداری ) ؛ تبـادل و پردازش داده‌ها میان شرکا ( مانندتبادل و پردازش اطلاعات فنی ، سفارشات و … ) ؛ جمع‌ آوری وپردازش اطلاعات برای تحلیل فرآیندمنبع‌یابی وارزیابی ،انتخاب وتوسعه تأمین‌کنندگان ؛ جمع‌ آوری وپردازش اطلاعات عرضه وتقاضاو … برای پیش‌بینی روند بازار و شرایط آینده عرضه و تقاضا ؛ ایجاد و بهبود روابط بین شرکا.

(۱)
خصوصیات شخصی
معیارهای مقایسه
اجزاء کیفیت زندگی
کیفیت زندگی
فاکتورهای روزانه یرحوزه
حوزه
کارهایی که برای بیشرفت و تغییر انجام میدهم

کارهایی که برای لذت بردن انجام می دهم
کارهایی که روزانه انجام می دهم
دسترسی من به چیزها
مردم اطراف من
جایی که من زندگی میکنم
اعتقادات و ارزشهایم
اندیشه ها و احساساتم
سلامت و بدنم
رشد
فراغت
سودمندی
اجتماع
اجتماعی
مادی
معنوی
مادی
روانی
شدن
دارایی
رفتار
سازشی
و
از عهده برآمدن
قلمرو(۱)
قلمرو(۲)
قلمرو(۳)
مأخذ: Combell & et al, 1976 به نقل از ستاری، ۱۳۸۹، ۳۵-۳۴
۲-۵-۷-۳- مدل کیفیت زندگی لندزمن
مدل کیفیت زندگی سه عاملی لندزمن، ارزش های شخصی، همراه با شرایط زندگی و رضایتمندی از زندگی را در تعامل با هم تعیین کننده کیفیت زندگی می داند. در این مدل سنجش کیفیت زندگی هم بر اساس شاخص های ذهنی و هم شاخص های عینی می باشد و میزان اهمیتی که شاخص های عینی و ذهنی داده می شود و چگونگی ترکیب آنها بر هم مبنای ارزشهای افراد می باشد. تصمیم گیری در مورد اهمیت و چگونگی وزن دهی به معیارها بر اساس ارزش های شخصی، به این صورت است که معیارهایی که فاقد مبنایی برای رتبه بندی و تعیین اهمیتی هستند که افراد مختلف به ابعاد مختلف زندگی می دهند، معمولاً با ارزش دهی مساوی با هم ترکیب می شوند. در غیر این صورت، برای تولید یک ساختار وزن دهی از پیش فرض های مربوط به اهمیت نسبی ابعاد مختلف استفاده می گردد. مدل کیفیت زندگی لندزمن به این دلیل که چارچوبی سلیقه ای را برای ترکیب معیارها به کار می برد، مورد استفاده قرار گرفته است.
شکل ۲-۸- مدل کیفیت زندگی لندزمن
ارزش های شخصی
مأخذ: Landesman, 1986 به نقل از Flace & Perry, 1995: 55
۲-۵-۷-۴- مدل کیفیت زندگی فلیس و پری
کیفیت زندگی در مدل فلیس و پری مترادف با ارزیابی کلی بهزیستی تعریف می شود. بهزیستی کلی در این تعریف، فراتر از بهزیستی ذهنی می باشد. در مدل فلیس و پری، سنجش کیفیت زندگی، به وسیله شاخص های عینی و همچنین ارزیابی ذهنی از بهزیستی کالبدی، مادی، اجتماعی، احساس و میزان توسعه و فعالیت های هدفمند می باشد که با توجه به مجموعه ارزش های شخصی، وزن دهی و اهمیت گذاری می گردد.
شکل ۲-۹- مدل کیفیت زندگی فلیس و پری
شرایط عینی زندگی:
- بهزیستی کالبدی
- بهزیستی مادی
- بهزیستی اجتماعی
- توسعه و فعالیت
- بهزیستی احساسی
بهزیستی ذهنی رضایت از:

بیمارستان ولیعصر دره شهر با سناریو الف خروجی محور برای رسیدن به مرز کارایی باید خدمات روز بستری، اشغال تخت روز و خدمات سرپایی خود را به ترتیب به میزان ۱۷% ،۳۴% و۱۶% افزایش دهد. در واقع این بیمارستان باید خدمات روز بستری خود را از ۶۱۱۳ به ۷۴۰۹، خدمات اشغال تخت روز(درصد) خود را از ۳۸/. به ۵۸/. و خدمات سرپایی خود را از ۶۸۱۶۷ به ۸۱۱۴۲ افزایش دهد.

۵- پیشنهادها :
۵-۱- پیشنهادهای کاربردی:
۱- بیمارستان ولی عصر(عج) دره شهر در بین مراکز ناکاراترین واحد معرفی شده و بررسی ها نشان می دهد با مازاد نهاده بویژه کادر پرسنلی در اکثر سالها مواجه است. لذاپیشنهاد میگردد که قبل ازاستخدام نیروی انسانی،ازروشهای علمی جهت برنامه ریزی نیروی انسانی استفاده شود تا مازاد نیروی انسانی باعث ناکارایی واحدها نگردد وهمچنین برنامه ریزی جهت انتقال نیروی مازادبه واحدهای که باکمبود نیرومواجه هستند ضروری به نظر میرسد.
۲- بیمارستان حضرت رسول اکرم (ص)آبدانان دربین کلیه مراکز ودرتمام سالها با سناریوهای مختلف رتبه اول را به خود اختصاص داده است. نتیجه بدست آمده نشان دهنده این موضوع است که برای شهرستا نها بیمارستانهای کوچک باتخت فعال ۳۲ تخت ازکارایی بالایی برخوردارند لذا پیشنهاد میگرددکه سیاستگذاران بخش سلامت دربرنامه ریزی هااین موضوع را درنظر داشته باشند.
۵-۲- پیشنهادهایی برای پژوهش:
۱- پیشنهاد می گردد سایر بخشهای بهداشت دانشگاه علوم پزشکی ایلام ازجمله مراکز بهداشتی درمانی وبخش آموزش با بهره گرفتن از روشDEA کارایی آنها موردبررسی وسنجش قرارگیرد.
۲- با توجه به اینکه کارایی مراکز درمانی استان ایلام از روش های کمی محاسبه و رتبه بندی گردیده اند لذا پیشنهاد می گردد کیفیت خدمات بیمارستان نیز از رو شهای دیگر ارزیابی عملکرد مورد بررسی قرار گیرد.
۶- محدودیتها :
۱- عدم همکاری بعضی از واحدهای مورد مطالعه به دلیل نبود وقت و بی‌حوصلگی و حجم کاری زیاد
۲- عدم دسترسی به آمار و اطلاعات بروز در هریک از واحدهای مورد مطالعه
۳- بی‌اهمیت خواندن کارهای تحقیقاتی توسط عده‌ای از مدیران واحدهای درمانی چرا که معتقد بودند در ایران تحقیق بی‌معنی است و نتیجه آن تغییری ایجاد نمی‌کند.
منابع فارسی :
آصف زاده، سعید ،رضاپورعزیز،کارایی اقتصادی مراکز آموزشی-درمانی دانشگاه قزوین طی سال های ۱۳۷۷-۱۳۸۶
ابطحی،سید حسن،کاظمی ،بابک. (۱۳۸۳). بهره وری،چاپ پنجم،تهران، موسسه مطالعات وپژوهشهای بازرگانی
احمد کیادلیری،علی اصغر،تعیین کارایی فنی بیمارستان های دانشگاه علوم پزشکی ایران،پایان نامه کارشناسی ارشد، علوم پزشکی ایران ،دانشکده مدیریت واطلاع رسانی پزشکی۱۳۸۴: ۲۴-۲۰
امامقلی پورسفیددشتی،سارا،مدل هزینه بیمارستان های عمومی دانشگاه علوم پزشکی ایران درشهر تهران طی سال های ۱۳۷۷-۱۳۸۱، پایان نامه کارشناسی ارشد
حاتم ،ناهید،مطالعه تطبیقی عوامل موثربرافزایش کارایی دربیمارستان های عمومی سازمان تامین اجتماعی دراستان تهران طی سال های ۷۵و۷۶.رساله دکتری.دانشگاه آزاد اسلامی واحد علوم وتحقیقات .۱۳۷۹: ۲۰-۱۵.
حسن زاده، علی،اصلاحات سازمانی دربیمارستان ها .۱۳۸۶: ۳-۱

۲- مادر در صورت غیبت پدر و در اولین موقعی که قادر به انجام این وظیفه است.
۳- وصی یا قیم یا امین
۴- اشخاصی که قانوناً عهده دار نگهداری طفل میباشند.
۵- متصدی یا نماینده موسسهای که طفل به آنجا سپرده شده است.
۶- صاحب واقعه که سن او از ۱۸ سال تمام به بالا باشد.^[۲۲]
به منظور شناسایی بهتر شهروندان، آنها افزون برداشتن نام کوچک باید دارای نام خانوادگی نیز باشند. این امر در ماده۹۹۷ قانون مدنی^[۲۳] تصریح شده است^[۲۴]. در مورد نام خانوادگی قانون ثبت احوال مقرر می دارد که «نام خانوادگی فرزند همان نام خانوادگی پدر خواهد بود اگر چه شناسنامه فرزند در قلمرو اداره ثبت احوال دیگری صادر گردد». با این حال فرزندان کبیر میتوانند برای خود نام خانوادگی دیگری انتخاب کنند. استفاده از نام خانوادگی حق هر شخصی است و نمیتوان هیچ شخصی را از به کار بردن نام قانونیاش منع کرد مخصوصاً شخص میتواند برای انجام اعمال حقوقی نام خانوادگی خود را به کار ببرد. نام خانوادگی شخصی که در دفاتر ثبت احوال به ثبت میرسد دارای آثار حقوقی میباشد که در زیر به آن اشاره میشود ۱) به کار بردن نام هم حق و هم تکلیف است. از آن جا که به کار بردن نام خانوادگی حق شخص است،

نمیتوان شخص را از استفاده نام قانونی خود منع کرده از سوی دیگر به کار بردن نام خانوادگی یک تکلیف است و انسان مکلف است با نام خانوادگی که برای او تعیین شده و به ثبت رسیده است خود را به مراجع قانونی معرفی کند.
۲) نام خانوادگی یک حق برای شخص ایجاد می کند که مورد حمایت قانون است. هر کسی که نام خانوادگی او را شخصی دیگر بدون حق، انتخاب و اتخاذ کرده باشد می تواند در دادگاه اقامه دعوی کرده و تغییر نام خانوادگی آن شخص را بخواهد ( ماده ۹۹۸ قانون مدنی ).
۳) چون حق شخص بر نام خود یک حق غیر مالی و از حقوق مربوط به شخصیت است، قابل نقل و انتقال نیست. البته حق تقدم نام خانوادگی پس از فوت دارنده آن به وارث قانونی او انتقال می یابد^[۲۵].
در پایان لازم به ذکر است هدف اصلی از تعیین نام و نام خانوادگی فراهم نمودن زمینۀ شناسایی سهل و آسان افراد از یکدیگر و در نتیجه ایجاد نظم عمومی است. بنابراین چنان چه گفته شد مهم ترین هدف از انتخاب نام و نام خانوادکی این است که افراد در جامعه از یکدیگر شناسایی شوند تا هر کسی حقوق و تکالیف خود را در خانواده و در جامعه بهتر بشناسد. ^[۲۶]
د) تاریخ تولد و نسب
۱) تاریخ تولد:
تولد و به تبع آن سن از جمله وقایع حقوقی که براساس ماده۹۹۳ قانون مدنی^[۲۷] باید به صورت صحیح ثبت و ضبط گردد و تاریخ تولد ارتباط تنگاتنگی با احوال شخصیه دارد که منشأ آثار حقوقی فراوانی است مثل اماره رشد، بلوغ، اهلیت معاملی و بسیاری دیگر از وقایع و قراردادهای حقوقی وابسته به تعیین سن شخص میباشد. ^[۲۸]
ولادت هر طفل در ایران اعم از اینکه پدر و مادر طفل ایرانی یا خارجی باشند باید به نماینده یا مأمور ثبت احوال اعلام شود و ولادت اطفال ایرانیان مقیم خارج از کشور به مامور کنسولی ایران در محل اقامت و اگر نباشد به نزدیکترین مأموران کنسولی و یا به سازمان ثبت احوال کشور اعلام میشود (ماده ۱۲ قانون ثبت احوال مصوب ۱۳۵۵).
مهلت اعلام ولادت طفل تا پانزده روز پس از تولد طفل است. روز ولادت و تعطیلی رسمی بعد از آخرین مهلت به حساب نمی آیند. در صورتی که ولادت در اثنای سفر زمینی، هوایی و یا دریایی رخ دهد مهلت اعلام آن از تاریخ رسیدن به مقصد محسوب می شود ( تبصره ماده ۱۵ قانون ثبت احوال).
اعلام تولد طفل بر عهده پدر یا سرپرست یا ولی یا مادر به ترتیب زیر خواهد بود :
۱- پدر طفل در صورتی که در محل باشد.
۲- ولی یا سرپرست طفل یا خانواده ای که طفل در آن متولد شده است.
۳- مادر طفل در اولین موقعی که قادر به انجام دادن این وظیفه باشد.
بر اساس ماده واحده حفظ اعتبار اسناد سجلی و جلوگیری از تزلزل آنها^[۲۹] از تاریخ تصویب این قانون تغییر تاریخ تولد اشخاص ممنوع می باشد و طبق تبصره آن صاحب شناسنامه تنها یک بار در طول عمر و در صورتی که اختلاف سن واقعی با سن مندرج در اسناد سجلی به تشخیص کمیسیون تغییر سن، بیش از ۵ سال باشد می تواند سن خود را اصلاح نماید.
لذا اگر اختلاف سنی کمتر از ۵ سال باشد نمی توان حکم به صلاحیت دادگاههای دادگستری در جهت صلاحیت تمام این مراجع داد با این حال، هیأت عمومی دیوان عالی کشور در رأی شماره ۵۹۹ مورخ ۱۳/۴/۱۳۷۴ مقرر می دارد که مرجع رسیدگی و اظهار نظر نسبت به درخواست تغییر تاریخ تولد کمتر از ۵ سال را با دادگاههای دادگستری اعلام نموده و منطبق با قانون و صحیح تشخیص داده است^[۳۰].
۲) نسب :
نسب به معنای قرابت، علاقه و رابطه دوشی است^[۳۱] و منتهی شدن ولادت شخصی به دیگری یا دو شخص به دیگری یا دو شخص به ثالث را گویند. ^[۳۲] بنابراین نسب به واسطه انعقاد نطفه و وجود رابطه خونی بین طفل و والدین ایجاد میشود. ^[۳۳] به تعبیر دیگر «نسب علاقهای است بین دو نفر که به سبب تولد یکی از آنها از دیگری یا تولدشان از شخص ثالثی حادث میشوند»^[۳۴].
نسب به معنی خاص عبارت است از رابطه پدر و فرزندی یا مادر و فرزندی و به دیگر سخن رابطه طبیعی و خونی میان دو نفر است که یکی به طور مستقیم ( بدون واسطه ) از صلب یا بطن دیگری به دنیا آمده است.
قانون مدنی نسب را تعریف نکرده، لاکن مواد ۱۱۵۸ تا ۱۱۶۷ را با عنوان « در نسب » به آن اختصاص داده است.
در قانون مدنی نسب به معنی خاص آن به کار رفته است. نسب ممکن است ناشی از نکاح یا بدون نکاح باشد. نسب ناشی از نکاح نوع معمولی است که تحت عنوان نسب مشروع مورد بحث قرار می گیرد و نسب بدون نکاح گاهی ناشی از رابطه جنسی ناشی از شبهه ( اشتباه ) است. ممکن است هیچ گونه رابطه جنسی متعارف بین زن و مرد وجود نداشته و در نتیجه تلقیح مصنوعی، فرزندی پدید آمده باشد. این گونه رابطه خویشاوندی را می توان نسب ناشی از تلقیح مصنوعی نامید. سرانجام ممکن است از رابطه نامشروع زن و مرد فرزندی به دنیا آمده باشد. ^[۳۵]
قانون مدنی حمایتی از نسب طفل حاصل از روابط خارج از علقه زوجیت ننموده است. رویه قضایی در تعدیل این امر گام برداشته و تثبیت هویت چنین طفلی را با لزوم اخذ شناسنامه توسط پدر یا مادر او مدنظر قرار داده است.^[۳۶]
چنین استنباط میشد که ثبت ولادت کودک نامشروع امکان پذیر است ولی در این زمینه اختلاف نظر وجود داشت اما رای وحدت رویۀ شماره ۶۱۷ مورخ ۳/۴/۱۳۷۶ هیات عمومی دیوانعالی کشور^[۳۷] که درحکم قانون و لازم الاتباع است به اختلاف نظر خاتمه داده و اعلام کرده است بین طفل مشروع و نامشروع از جهت حقوق و تکالیف اصولاً تفاوتی وجود ندارد. بنابراین اعلام ولادت کودک نامشروع به اداره ثبت احوال و اخذ شناسنامه با نام و نام خانوادگی پدر برای فرزند نامشروع اجباری است. این رای منصفانه و عادلانه تحول ارزندهای در جهت حمایت از کودک متولد از رابطه نامشروع که نقشی در رابطه مزبور و پیدایش خود نداشته بوجود آمده آورده است. طبق رای مزبور والدین تمام تکالیف مربوط به طفل نامشروع را به عهده خواهد داشت و اداره ثبت احوال مکلف به ثبت ولادت و صدور شناسنامه خواهد بود. ^[۳۸]
هـ - امکان تغییر عناصر هویت
هر چند اسناد هویتی معتبر و لازم الاتباع هستند، اما میتوان با اثبات اشتباه در ثبت (ثبت عبارت است از هرگونه اقدام تشریفاتی در جهت فراهم آوردن دلیلی مربوط به یک نهاد حقوقی تا بعداً در صورت اقامه دعوی احتمالی، از آن به عنوان دلیل «از پیش تعیین شده» استفاده نمود^[۳۹])، اشتباه در اعلام عدم تعلق سند به شخص و سایر موارد پیشبینی شده در قانون تغییراتی در آنها اعمال نمود که این تغییرات نیز به نوبه خود در مقابل همگان قابل استناد و معتبر خواهد بود.
در مورد تغییر در مشخصات اسناد سجلی و یا این که آیا این تغییرات باعث خدشهای در اعتبار اسناد هویتی میشود باید گفت علی الاصول تغییرات بعدی باعث بیاعتباری و یا ورود خدشه به اعتبار این اسناد نیست بلکه مراجعه به دادگاه و یا هیات حل اختلاف مستقر در اداره ثبت احوال و توصل به قانون در جهت تغییر سند سجلی و هویتی حکایت از احترام به قانون و حفظ اعتبار اسناد سجلی است که شخصی تغییر آن را از مجرای قانون و دادگاه میداند.
بنابراین خللی بر اعتبار اسناد رسمی ایجاد نمینماید اما برخی از سازمانها و فدراسیون های ورزشی با تصویب آیین نامه و مصوبه هایی و در برخی موارد تصویب قانون برخی از تغییرات از جمله تغییر سن را
غیرقابل استناد میدانند (مانند ماده ۹۹ قانون استخدام کشوری^[۴۰]) و (ماده۳ قانون خدمت وظیفه عمومی^[۴۱] مصوب ۲۹/۷/۱۳۶۳) ^[۴۲].
مبحث دوم : انواع اسناد هویت
گفتار اول : شناسنامه و ترتیب صدور آن
تا قبل از سال ۱۲۹۵ هجری شمسی ثبت وقایع حیاتی از جمله ولادت و وفات بر اساس اعتقادات مذهبی و سنت های رایج در کشور با نگارش نام و تاریخ ولادت مولود در پشت جلد کتاب مقدس از جمله قرآن مجید به عمل می آمد.
با گسترش فرهنگ و دانش بشری و نیز توسعه روز افزون شهرها و روستاها و افزایش جمعیت کشور نیاز به سازمان و تشکیلاتی برای ثبت وقایع حیاتی ضرورتی اجتناب ناپذیر می نمود. به تدریج فکر تشکیل سازمان متولی ثبت ولادت و وفات و نیز صدور شناسنامه برای اتباع کشور قوت گرفت.
ابتدا سندی مشتمل بر ۴۱ ماده در سال ۱۲۹۷ هجری شمسی به تصویب هیأت وزیران رسید و ادارهای تحت عنوان اداره سجل احوال در وزارت داخله (کشور) وقت به وجود آمد. پس از تشکیل این اداره اولین شناسنامه به شماره یک در بخش ۲ تهران در تاریخ ۱۶ آذر ۱۲۹۷ صادر گردید. پس از این دوره اولین قانون ثبت احوال مشتمل بر ۳۵ ماده در خرداد ۱۳۰۴ هجری شمسی تصویب شد. بر اساس این قانون کلیه اتباع ایرانی در داخل و خارج از کشور باید دارای شناسنامه باشند. صدور شناسنامه برای افراد مستلزم داشتن تابعیت ایران است.^[۴۳]
هیچ یک از قوانین و مقررات شناسنامه را تعریف نکرده است که به چه نوشته یا سندی اطلاق میشود و از این لحاظ تعریف شناسنامه مسکوت است فقط به تحصیل الزامی آن در مورد افرادی که دارای تابعیت ایرانی است اکتفا نموده است و در آیین نامههای ثبت احوال هر موقع که تجدید نظری شده با ضمیمه نمودن آن این سکوت قانونی را شکستهاند و از مجموع قواعد و نمونه که در آخرین آیین نامه ضمیمه شده میتوان شناسنامه را به این صورت تعریف نمود (شناسنامه مستخرجه از نخستین سند سجلی و مطابق با نمونهای در آیین نامه ثبت احوال میباشد که از طرف مامور صلاحیت داری با توجه به ترتیبات به خصوصی تنظیم و برای هر فرد ایرانی یا نماینده قانونی او تسلیم میشود و تمامی مندرجات آن سند رسمی و معتبر است^[۴۴]).
شناسنامه ورقه یا دفترچه معروف که از اسناد رسمی بوده است و هویت ( نام و نام خانوادگی شخص و نام پدر و مادر و محل تولد و صدور شناسنامه ) ،تولد ، وفات ، ازدواج و طلاق در آن درج می شود.^[۴۵]
در مورد تعویض شناسنامه ، هر یک از حالات زیر صورت می گیرد:
۱- تعویض شناسنامه نمونه قدیم در اجرای قانون ثبت احوال
الف) با ارائه شناسنامه نمونه قدیم
ب) بدون ارائه شناسنامه نمونه قدیم
۲- تعویض شناسنامه های نمونه جدید مستعمل
۳- تعویض شناسنامه ناشی از احکام صادره از محاکم دادگستری، تصمیمات متخذه هیأتهای حل اختلاف، آرای صادره از کمیسیون های تشخیص سن یا مصوبات نام خانوادگی
۴- تجدید شناسنامه پس از رسیدن فرد به سن سی سالگی جهت تعویض عکس
۵- تعویض شناسنامه پس از رسیدن فرد به سن ۱۵ سال تمام برابر بند ۶ ماده ۹۷۶ قانون مدنی (هر زن تبعه خارجی که شوهر ایرانی اختیار کند تبعه ایران محسوب می شود که برای صدور شناسنامه ایران مستلزم تنظیم سند سجلی به نام زوجه می باشد)^[۴۶].
در راستای ارائه خدمات الکترونیک هویت ملی و استقرار نظام نوین ثبت احوال کشور و ارتقاء کیفیت مدارک هویتی در دولت الکترونیک این دستورالعمل جهت مکانیزه نمودن صدور شناسنامه بالای ۱۵ سال و با بهره گیری از پایگاه اطلاعات جمعیت کشور در ادارات ثبت احوال مراکز استانها و شهر های بزرگ به شرح ذیل مورد تصویب شورای عالی ثبت احوال قرار گرفت.
شناسنامه بالای ۱۵ سال رایانه ای در موارد زیر صادر می شود:
۱- جهت افرادی که به سن ۱۵ سال تمام شمسی می رسند و شناسنامه آنها می باید به منظور الصاق عکس تعویض گردد.
۲- در مواردی که شناسنامه جهت تعویض ارائه می گردد نظیر:
- مستعمل بودن.
- اجرای تصمیمات هیات های حل اختلاف.
- اجرای احکام دادگاه ها.
- اجرای آراء کمیسیون های تشخیص سن.