۵-۳- پیشنهادات ۵۸
فهرست جداول
عنوان صفحه
جدول ۴-۱ : میانگین و انحراف معیار سن در کودکان مورد مطالعه به تفکیک گروه ۳۸
جدول ۴-۲ : میانگین و انحراف معیار طول مدت تب در کودکان مورد مطالعه به تفکیک گروه ۳۹
جدول ۴-۳ : میانگین و انحراف معیار طول مدت استفراغ در کودکان مورد مطالعه به تفکیک گروه ۴۰
جدول ۴-۴ : میانگین و انحراف معیار طول مدت اسهال در کودکان مورد مطالعه به تفکیک گروه ۴۱
جدول ۴-۵ : میانگین و انحراف معیار طول مدت درد شکم در کودکان مورد مطالعه به تفکیک گروه ۴۲
جدول ۴-۶ : میانگین و انحراف معیار طول مدت وجود خون در مدفوع در کودکان مورد مطالعه به تفکیک گروه ۴۳
جدول ۴-۷ : توزیع فروانی سن در کودکان مورد مطالعه به تفکیک گروه ۴۴
جدول ۴-۸ : توزیع فروانی جنس در کودکان مورد مطالعه به تفکیک گروه ۴۵
جدول ۴-۹ : توزیع فروانی چندمین فرزند خانواده بودن کودکان مورد مطالعه به تفکیک گروه ۴۶
جدول ۴-۱۱ : توزیع فروانی طول مدت استفراغ در کودکان مورد مطالعه به تفکیک گروه ۴۸
جدول ۴-۱۲ : توزیع فروانی طول مدت اسهال در کودکان مورد مطالعه به تفکیک گروه ۴۹
جدول ۴-۱۳ : توزیع فروانی طول مدت درد شکم در کودکان مورد مطالعه به تفکیک گروه ۵۱
جدول ۴-۱۴ : توزیع فروانی طول مدت وجود خون در مدفوع در کودکان مورد مطالعه به تفکیک گروه ۵۳
فصل اول
مقدمه
۱-۱- بیان مسئله
سازمان بهداشت جهانی اسهال را به صورت دفع مدفوع آبکی (که شکل ظرف را به خود بگیرد) بیشتر یا مساوی سه بار در طول ۲۴ ساعت تعریف مینماید(۱).
اسهال عفونی به صورت اسهال ناشی از یک میکروارگانیسم عفونی تعریف میشود. اسهال عفونی در کشورهای در حال توسعه بیشتر از کشورهای توسعه یافته دیده میشود(۲). میزان حمله آن در کشورهای در حال توسعه ۶ تا ۱۲ اپیزود به ازای هر کودک در سال است(۳).
بسیاری از میکروارگانیسمهای عفونی موجب اسهال میگردند. از پاتوژن های باکتریال مهم ایجاد کننده اسهال میتوان اشریشیاکلی، سالمونلا، شیگلا، یرسینیا و ویبریوکلرا را نام برد(۴).
دیسانتری به سادگی به صورت اسهال حاوی خون تعریف می گردد. اگرچه ارگانیسم‌ای زیادی می توانند باعث دیسانتری گردند، شیگلا مهم ترین عامل مسبب آن شناخته شده است. از میان چهار سروگروپ شیگلا، شیگلا دیسانتری تایپ ۱ بیشترین ویرولانس را داشته و تنها عاملی است که موجب دیسانتری اپیدمیک می شود(۵).
کلیه کودکان تا سن سه سالگی حداقل یک نوبت اسهال شدید حاد را تجربه می‌مایند(۶). شیگلوز در کودکان ممکن است با میرایی بالا و حتی مرگ همراه باشد (۷). مقاومت شیگلا به تری متوپریم سولفا متوکسازول و آمپی سیلین که درمان های معمول مورد استفاده در شیگلوز می باشند در حال افزایش جهانی می باشد (۸). مقاومت به نالیدیکسیک اسید نیز گزارش شده است (۹).
بنابراین این امر بسیار مهم واساسی است که جامعه درمانی به دنبال دارویی جایگزین باشد که در درمان بیماران کودکان مبتلا به شیگلوز شدید موثر و کارا باشد. سفکسیم اولین سفالوسپورین نسل سوم می باشد که مجوز تجویز خوراکی را دریافت کرده است(۱۰).

این دارو چندین سال است که مورد استفاده قرار می گیرد و ایمنی خوبی نیز دارد‌(۱۱). برای پاتوژنهای روده ای (مثل شیگلا، اشریشیا کولی و سالمونلا) سفکسیم عملکرد خوبی را در بررسی های آزمایشگاهی در آمریکا، اروپا و ژاپن داشته است(۱۲-۱۵).
با توجه به این نکته که دیسانتری در تمام فصول سال در اراک شیوع بالا داشته، جهت پیشگیری واکسیناسیون ندارد و استفاده از آنتی بیوتیک ها در درمان آن نیز خالی از عوارض نبوده و باعث ایجاد مقاومت دارویی در افراد و سویه های مقاوم به درمان می شود و نیز از آن جا که مطالعات صورت گرفته در این زمینه متعلق به کشورهای دیگر بوده و فاکتورهای متعددی از جمله نژاد، محدوده جغرافیایی و غیره میتواند بر نتایج این مطالعات موثر باشد. با توجه به اینکه الگوی مقاومت به آنتی بیوتیک ها در هر منطقه با منطقه دیگر متفاوت است و با توجه به اینکه هنوز در ایران و به ویژه در استان مرکزی با وجود شیوع بالای دیسانتری، پاسخ درمانی دیسانتری به آنتی بیوتیکهای مختلف مورد بررسی قرار نگرفته است و با وجود اینکه در منابع، هر دو داروی آزیترومایسین و سفکسیم در درمان دیسانتری اطفال مطرح شده اند، بر آن شدیم تا با انجام مطالعه ای بر روی دیسانتری اطفال در شهر اراک به مقایسه تاثیر آزیترومایسین و سفکسیم در درمان دیسانتری اطفال بپردازیم تا با درمان صحیح در بیماران از هزینه اضافی و هزینه دارویی که با درمان نادرست به مریض تحمیل می شود و نیز از مقاومت های آنتی بیوتیکی که متعاقب درمانهای نادرست بوجود می آیند بکاهد.
۱-۲- کلیات
۱-۲-۱- دیسانتری
۱-۲-۱-۱- تاریخچه
دیسانتری یک بیماری عفونی التهابی روده است که توسط میکروارگانیسمهایی ایجاد می‌شود که مخاط روده را مورد تهاجم قرار می‌دهند. این بیماری، به عنوان یک بلای دیرینه برای انسانها، به ویژه آنهایی که تحت شرایط نامناسب بهداشتی زندگی می‌کنند، مطرح بوده است. تعریف بالینی این عفونت عبور خون و حجم کم مدفوع و تنسموس رکتالی می‌باشد. در اواخر قرن ۱۹ میلادی انتاموبا هیستولیتیکا که یک انگل آمیبی می‌باشد به عنوان عامل اتیولوژیک دیسانتری شناخته شد.
با گذشت قرن، باسیلوس دیسانتریه (Bacillus dysenteriae) نیز به عنوان یکی دیگر از عوامل دیسانتری معرفی گردید. در دهه‌ های بعد ۳ گونه دیگر از باسیل دیسانتری از طریق بررسیهای اپیدمیولوژیک، فیزیولوژیک و سرولوژیک سیستماتیک همه گیریها شناخته شدند. در نتیجه در سال ۱۹۵۰، کمیسیون شیگلا، نام ژنریک شیگلا را به افتخار شیگا (Shiga) باکتریولوژیست ژاپنی که برای اولین بار باسیل دیسانتری را در سال ۱۸۹۸ توصیف نموده بود، بر این جنس باکتری نهاد.
۱-۲-۱-۲- ابعاد میکروبیولوژی و کلینیکی
از نظر باکتری شناسی، شیگلا عضوی از خانواده بزرگ باکتریهای روده‌ای یعنی انتروباکتریاسه می‌باشد. بیش از ۴۰ سروتایپ مختلف از این باکتری در چهار گونه یا سرگروه اصلی شامل سرگروه A (شیگلا دیسانتریه)، سرگروه B (شیگلا فلکسنری)، سرگروه C (شیگلا بوییدی) و سرگروه D (شیگلا سونئی) شناسایی شده‌اند.
از نظر بالینی، دیسانتری، تظاهر قاطع بالینی شیگلوز و عبارت از دفع مکرر مدفوع خونی توام با مخاط و درد شکمی می‌باشد. نشانه‌هایی همچون تنسموس رکتوم، تب، تندرنس ملایم در ناحیه فوقانی و چپ کولون و وجود لکوسیت دلالت بر وجود بیماری شیگلوز دارند، معهذا این نشانه‌ها کاملاً اختصاصی شیگلوز نمی‌باشند.
شیگلوز معمولاً یک بیماری خود محدود شونده است اما آنالیزهای گذشته نگر در مرکز تحقیقات بین المللی بیماریهای اسهالی در بنگلادش (ICDD,B) نشان داد که عفونتهای کشنده در حدود ۷ در صد از بیماران رخ می‌دهد.
آنالیز این اطلاعات دلالت بر این داشت که سن (کمتر از یکسال)، تغییر هوشیاری (لتارژی)، کاهش غیر طبیعی پروتئین سرمی و ترومبوسیتوپنی (کمتر از ۱۰^۵ × ۱ پلاکت بر میلی متر مکعب) فاکتورهای خطر مرگ می‌باشند. شیگلوز شدید (دوره دیسانتری بیشتر از ۱۰ روز) اغلب با کاهش رشد در کودکان در کشورهای در حال توسعه همراه است. سندرم اورمی همولیتیک (HUS) می‌تواند به عنوان یک عارضه از عفونت ناشی از شیگلا دیسانتری سروتایپ ۱ تولید کننده توکسین شیگا در بیماران مبتلا بروز نماید.
۱-۲-۱-۳- اپیدمیولوژی
این بیماری بطور شایعی مربوط به کودکان بوده بطوریکه ۷۰ در صد از موارد عفونت را کودکان کمتر از ۱۵ سال سن تشکیل می‌دهند. حملات همه‌گیر بیماری در مراکز مراقبت روزانه بکرات رخ می‌دهد. بیماری شیگلوز از طریق دهانی- مدفوعی انتقال می‌یابد. این بیماری در وهله اول از طریق دستان آلوده افراد و به میزان کمتر از طریق آب یا غذای آلوده منتقل میشود. بر پایه مطالعات طولی انجام شده در کشورهای در حال توسعه در فاصله سالهای ۱۹۸۰ تا ۱۹۸۶میلادی، ابتلاء جهانی ناشی از اسهال سالیانه حدود یک میلیون مورد است. با میزان مرگ و میر متوسط ۳/۰ درصد، سالیانه ۳/۳ میلیون مرگ در میان کودکان کمتر از۵ سال سن قابل پیشبینی است. تخمینها و گزارشهای ارائه شده در مورد شیوع شیگلوز خیلی کمتر از میزان واقعی میباشند چرا که تشخیص بالینی عفونت، مبهم می‌باشد. به عنوان مثال دفع خون زیاد از مقعد که به عنوان یک شاخصه مهم در دیسانتری تلقی میگردد همیشه در شیگلوز وجود نداشته است و اسهال ممکن است به طور دیگر همچون اسهال آبکی دیده شود و در مواردی حتی بیماری را فقط می‌توان از طریق بررسیهای آزمایشگاهی تشخیص داد.
همانطوریکه اشاره شد از آنجائیکه بعضاً مطالعات و گزارشات از نقاط متعدد جهان در مورد شیگلوز دقیق نمی‌باشد، لذا برآورد بروز جهانی این بیماری بدرستی امکان پذیر نبوده است. اما برخی تخمینها حاکی از آن است که بروز جهانی بیماری حدود ۲۰۰ میلیون می‌باشد و سالیانه حدود۶۵۰ هزار نفر از این تعداد می‌میرند. دیسانتری در بین کودکان آسیایی و آمریکای لاتین حتی تا ۵۰ درصد مرگ ناشی از اسهال بویژه در طی زمانهایی که قحطی در این جوامع شیوع دارد را به خود اختصاص میدهد.در ایالات متحده در سال ۱۹۹۸ بیش از۲۳۶۰۰ مورد شیلگوز گزارش شده است ولی تخمین زده می شود تقریباً ۴۵۰ هزار مورد عفونت در هر سال در این کشور رخ دهد که این آمار در مقایسه با آمار جهانی که سالیانه در جهان تخمین زده می شود، رقم ناچیزی است.
باکتری شیگلا خیلی مسری می‌باشد بطوریکه تعداد کمتر از ۲۰۰ باسیل شیگلا قادر به ایجاد عفونت می‌باشد؛ لذا بیماری شیگلوز میتواند به سرعت در میان جوامع با استانداردهای بهداشتی و سطح بهداشت شخصی پایین، انتشار یابد. این خصوصیت به علاوه چندین فاکتور و ویژگی دیگر در باکتری عامل شیگلوز، سبب گردیده‌اند تا آن به عنوان یک عامل بیولوژیک نظامی نیز مطرح باشد. داشتن راه های انتقال متعدد، مقاومت دارویی روز افزون و گسترده نسبت به عوامل درمانی که همین امر درمان را با مشکلاتی مواجه کرده است، قدرت انتشار بالا و ایجاد عفونتهای ثانویه در جامعه، مرگ و میر نسبتاً بالا در مقایسه با باکتریهای هم خانواده و سرانجام ایجاد عوارض متعدد و شدید از جمله فاکتورها می‌باشند.
در مناطق جغرافیایی اندمیک شیگلوز، اوج بروز دیسانتری در ۲۴-۱۸ ماهگی به وقوع می‌پیوندد و تا سن ۵ سالگی در بین کودکان در برخی جوامع در حد نسبتاً بالایی باقی می‌ماند.این تمایل ویژه نسبت به این محدوده سنی دلالت بر این موضوع دارد که فاکتورهای مهم خطر در کسب عفونتهای شیگلا شامل از شیر گرفتن مادر و رفتن به مراکز نگهداری روزانه کودکان و مهد کودک ها میباشند که پتانسیل بالقوهای را برای انتقال دهانی – مدفوعی فراهم می‌آورند.
انتقال ثانویه شیگلوز در حد بالاتر از ۵۰ در صد در خانواده‌هایی که فرزندان جوان دارند می‌تواند رخ دهد.
در نواحی که کمتر توسعه یافته‌اند بروز موارد شیگلوز در فصل خاصی به حداکثر می‌رسد. مثلاً حداکثر بروز موارد شیگلوز در این مناطق در فصل خشک میباشد و این شاید به این علت است که رعایت بهداشت بدلیل محدودیت منابع آبی مشکل بوده است و همچنین جمعیت حشرات ناقل که میتوانند باکتریها را در جامعه منتشر نمایند، در این فصل زیاد می‌باشند.
۱-۲-۳- شیگلا
شیگلا موجب عفونت حاد تهاجمی روده شده که از نظر کلینیکی به شکل اسهال همراه با خون است. اصطلاح دیسانتری برای توضیح سندرم اسهال خونی همراه با تب، کرامپ شکمی، درد رکتال و مدفوع موکوئید می‌باشد. اصطلاح دیسانتری باسیلی اغلب برای این به کار می‌رود تا دیسانتری توسط آمیب که به علت آنتامباهسیتولیتیکا ایجاد می‌شود افتراق داده شود.
۱-۲-۳-۱- اتیولوژی
چهار گونه شیگلا عامل دیسانتری باکتریال هستند ؛ شیگلا dysenteriae (سروگروپ A) ، شیگلا flexneri (سروگروپ B) ، شیگلا boydii (سروگروپ C) و شیگلا Sonnei (سروگروپ D) . 13 سروتیپ در گروه A ، ۶ سروتیپ و ۱۵ زیر سروتیپ در گروه B، ۱۸ سروتیپ در گروه C و یک سروتیپ در گروه D وجود دارد. تقسیم بندی گونه‌ها اثرات درمانی مهمی دارد چون این گونه‌ها در توزیع جغرافیایی و حساسیت به آنتی‌بیوتیک‌ها تفاوت دارند.
۱-۲-۳-۲- اپیدمیولوژی
تخمین زده می‌شود ۱۶۵ میلیون مورد شیگلوز هر سال رخ می‌دهد، در نتیجه بیش از یک میلیون مرگ حاصل می‌شود که اکثر بیماران و مرگ‌ها در کشورهای در حال توسعه می‌باشند. در امریکا حدود ۱۴۰۰۰ بیمار در سال به ثبت رسیده است. اگر چه عفونت در هر سنی می‌تواند رخ دهد ولی بیشتر در دهه دوم و سوم زندگی شایع است. حدود ۷۰% تمام اپیدمی‌ها و ۶۰% مرگ‌های به علت شیگلا در کودکان زیر ۵ سال رخ می‌دهد. عفونت در ۶ ماهه اول حیات نادر است برای دلایلی که هنوز روشن نیست.