۳-۵- بازیافت مونومر
از آن جایی که امکان استفاده از کومونومرهای سنگین در فاز گازی واکنش در موارد خاصی وجود دارد لذا امکان کنداس شدن در ورودی و یا مراحل میانی کمپرسورها وجود دارد، مسیرهای باز یافت به منظور باز گرداندن کومونومرهای کنداس شده در مراحل میانی، فراهم شده که به ورودی کمپرسور برگردانده می شوند و از آنجا توسط پمپ های اختصاصی P-3004 A/B) و P-3005 A/B) از طریق درامهای D-3007 و D-3014 به راکتورها برگشت داده می شوند. گازهای واکنش نداده که توسط کمپرسورهای برگشتی اولین راکتور فاز گازی کمپرس می گردند قبل از بازگردانده شدن به ورودی کمپرسور به سیستم تقطیر خورانده می شوند. ۱-بوتن و یا کومونومر های سنگین در صورت حضور در T-3010 از گازهای واکنش نداده جدا شده به راکتور R-2001 تحت شرایط کنترل دمایی از قسمت پایین آن وارد می شوند. در برج T-3011 (برج جدا کننده گازهای سبک برگشتی به اولین راکتور) اتیلن از پروپان جدا می شود. اتیلن از بالای این برج(stripper) جدا شده و تحت شرایط کنترل فشار به ورودی کمپرسور C-2001 وارد شود در صورت وجود پروپان و پروپیلن، در کندانسور اتیلن E-3011، کنداس شده و بصورت رفلاکس به T-3011 برگشت داده می شود. قسمتی از جریان گاز خروجی از مبدل E-3011 به همراه جریان آب سرد به مبدل حرارتی بعدی E-3015 وارد می شود و سپس به جدا کننده مایع از بخار (D-3020) وارد می گردد و موجب به حداقل رساندن مقدار پروپیلن/پروپان در جریان گاز خروجی به سمت off-gas و غنی سازی هیدروژن در جریان برگشتی به راکتور R-2001 می شود. پروپان و پروپیلن در مورد HPLLDPE از کف stripper اتیلن به راکتور R-2000A و R-2000B پمپ می شوند. هر زمان مقدار خیلی کمی هیدروژن با توجه به دستورالعمل در راکتور R-2001 نیاز باشد (قابل توجه برای گرید HPLLDPE ) بخارات برگشتی از قسمت تقطیر به اولین راکتور می تواند مستقیما از E-3010 تأمین گردیده و مسیر E-3011 به اولین مدار بسته شود. این عمل باعث کاهش هیدروژن در جریان برگشتی و بطور عکس افزایش مقدار هیدروژن در Vent مربوط به D-3020 می شود. قسمتی از گاز کمپرس شده توسط دو کمپرسور برگشتی راکتور فاز گازی (C-3002 A/B) به بخش جداسازی هیدروژن ارسال می گردد. این قسمت از دو مبدل حرارتی سری تشیکل شده (E-3017, E-3016) و گاز فرایند توسط آب سرد خنک می گردد. کنداس ها جمع آوری شده به R-2002 بر گردانده می شوند و همچنان گاز غنی شده از هیدروژن، اتیلن و اتان، در درام D-3021 جداسازی شده تحت کنترل جریان به هدر Off gas فرستاده می شود ( بصورت cascade با کنترلر دما). این قسمت موجب می شود تا در هنگام تغییر گرید از HDPE به LLDPE ,HP و یا در زمانی که مقدار کم هیدروژن در راکتور فاز گازی دوم مورد نیاز باشد، جریان Purg تا حد امکان نسبت به هیدروژن غنی گردد. روغن های جمع آوری شده در سیستم کمپرسور بجهت وجود مقدار ناچیزی از Teal در آن می باید تحت فشار نیتروژن به دستگاه جمع آوری روغنهای مصرفی ارسال گردد.

شکل ۳-۷- برج جداسازی بوتن ]۱۳[
۳-۶- بخار زنی و خشک کردن پلیمر
پلیمر خروجی از فیلتر FT-2002 به خاطر وزنش و اختلاف فشار کم به سمت D-5001 ( بخار زن باهمزن سرعت پایین) جریان می یابد.
بخار زن به منظور:
۱- غیر فعال کردن کاتالیستهای باقی مانده و دنور و تیل در پلیمر
۲- جدا کردن مونومر های حل شده از پلیمر برای داشتن فرایند مطمئن و بازیافت مونومر می باشد.
زمانیکه پلیمر از میان بخار زن به سمت پایین جریان می یابد با یک جریان بخار برخورد می کند، این بخار باید عاری از CO و CO₂و سموم سبک باشد و باید در گازهای خروجی جدا شوند، برای این منظور جریان مورد استفاده در بخار زن در سکشن ۶۰۰ تولید می شود. جریان بخار به داخل بخار زن D-5001 از طریق دو توزیع کننده انتهایی که بشکل صفحه های منفذ دار ویژه ای هستند تزریق می شود:
توزیع کننده اصلی(صفحه بالایی) اولین جریان بخاری که با پلیمر برخورد می کند را فراهم می نماید.
توزیع کننده ثانویه (صفحه پانینی)یک مانع اضافی در مقابل یک مسیر by pass پلیمر به قسمت خشک کن می باشد.
کنترل دمای بخار و بستر بخار زن جهت جلوگیری از گرمایش اضافی پلیمر بویژه برای محصول فوق نرم (Supper soft) بسیار مهم می باشد. تجزیه شدن کاتالیست باقیمانده می تواند موجب تولید اسیدهیدرو- کلریک می گردد که در تماس با آب بسیار خورنده می باشد. بنابر این هر چند که بخار زن از موادی با مقاومت خوردگی بالا ساخته می شود، جهت جلوگیری از تشکیل کندانس روی سطح داخلی دیواره به یک ژاکت که داخل آن بخار فشار پایین (Lps) جریان دارد، مجهز شده است. جهت جلوگیری از bridging و کمک به جریان لوله ای (plug flow) بخار زن به یک همزن DA-5001 با دور کم ( rpm4 ) مجهز می باشد. بخار زن برای مخلوط ومعلق کردن ذرت پلیمر طراحی نگردیده است بلکه جریانهای بخار برای باز کردن ذرات پلیمراز هم بکار می رود. پلیمر مرطوب تحت شرایط کنترل لول از بخار زن تخیله می گردد ودر اثر نیروی وزن و اختلاف فشار کم به سمت خشک کننده DR-5002 جریان می یابد. بخارات خروجی از بخار زن به جدا کننده سیکلونی بخار زن CY-5001 رفته ودر آنجا ذرات ریز پلیمر جدا شده و به سمت بخار زن برگشت داده می شوند. تخلیه ذرات ریز پلیمر از انتهای سیکلون به داخل بخار زن توسط یک اجکتور صورت می پذیرد.
شکل ۳-۸- بخار زنی ]۱۳[
پلیمری که بخار زن را ترک می کند تقریباً %۳ وزنی آب کنداس دارد، این رطوبت بوسیله یک درایر بستر سیال DR-5002 تحت یک عملیات سیکل بسته نیتروژن از پلیمر خارج می شود. نیتروژن بعنوان یک اتمسفر خنثی در تمام ظرفها و لاینها برای جلوگیری از ایجاد اتمسفر قابل انفجار و همچنین جلوگیری از تخریب پلیمر بکار برده می شود. در قسمتهایی که هوا می تواند به شکل یک مخلوط قابل انفجار وارد سیستم شود یک فشار مثبت نیتروژن برای جلوگیری از شرایط خلاء فراهم می شود. در صورت عملیات نا مناسب بخش بخار زن، وجود هیدروکربنهای احتمالی توسط آنالایزرهای بخش درایر مشخص می گردد. پلیمر مرطوب در اثر نیروی وزن از بخار زن به خشک کننده بستر سیال جریان می یابدDR-5002 . هدف از بخش خشک کننده خارج کردن آبی است که در بخار زن وارد پلیمر می گردد. سیکل نیتروژن بطور پیوسته در درایر جریان داشته وآب را از پلیمر جدا می نماید.
عملیات خشک کننده در سه ناحیه انجام می گردد:
۱- بخش اولیه (بالا دستی) طوری طراحی شده که سرعت گاز پایین تر از حد معلق سازی است و از حمل پلیمر به داخل تاور (Dryer Scrubber) جلوگیری می نماید.
۲- یک بستر کاملاً سیال به طوری که در آنجا ذرات جامد به صورت مارپیچی حرکت می کند (که از طریق مسیر مارپیچی انتقال پودر تعبیه شده در داخل درام) و بطور مستقیم با نیتروژن داغ که از یک صفحه متخلخل به این درام وارد می شود (این صفحه متخلخل بعنوان توزیع کننده نیتروژن عمل می کند) تماس متقاطع خواهد داشت.
۳- آخرین ناحیه (بخش سوم) که در آن مسیر عبوری بصورت موازی و غیر همسو جریان نیتروژن می باشد. سرعت گاز در ناحیه بگونه ای طراحی شده که یک جریان لوله ای تامین می گردد. کل دبی مربوطه به جریان داغ نیتروژن (در حدود kg/h13200) به دو جریان زیر تقسیم می گردد:

1. 1. a) در حدود kg/h 1300 به ناحیه سوم درایر

1. 1. b) مابقی مستقیماً به ناحیه بستر سیال تزریق می گردد.

محتویات آب موجود در پلیمر از حدود % ۳ وزنی به کمتر از % ۰۲/۰ وزنی کاهش می یابد. به منظور تبخیر کردن کندانس، بخشی از گرمای مورد نیاز توسط خود پلیمر بصورت کاهش دمایی آن از ۱۵۰-۱۰۰ درجه سانتیگراد (خروجی از بخار زن) به دمای ۸۰-۷۵ درجه سانتیگراد تأمین می گردد و با قیمانده آن توسط نیتروژن داغ مهیا می گردد. پلیمر خشک توسط نیروی وزن و تحت شرایط کنترل سطح از خشک کن به ورودی حمل کننده های نیوماتیک وارد می گردد.
شکل ۳-۹- خشک کن ]۱۳[
۳-۷- اکستروژن
افزودنیها و پلیمر مخلوط شده از MX-8002 و از درون HP-8003 وارد اکسترودر می شوند، نیتروژن به هاپر تزریق می شود برای اینکه از نفوذ اکسیژن جلوگیری نمایید در سیلندر اکسترودر پلیمر و افزودنیها همگن شده و شکل دهی می شوند و سپس به گرانول تبدیل می گردند. عمل گرانول سازی در داخل آب اتفاق می افتد. پلیمر مذاب در اکسترودر به جلو رانده می شود و به سمت دای هدایت می شود و بعد از عبور از سوراخهای دای به شکل رشته در می آید و توسط یک کاتر چرخان بریده شده و به گرانول تبدیل می شود در محفظه دالان آب گرانول، صفحه دای، کاتر همگی در جریان آب غوطه ور می باشند. دبی و دمای آب ورودی به محفظه کاتر بستگی به نوع پلیمر دارد . آب کاتر در یک سیکل بسته گردش می کند. (توسط پمپهای P-8001A/B). این آب در درام D-8006 جمع می شود و توسط یک لوله با آب DM کنترل سطح می گردد. آب کاتر به همراه گرانولها به سمت درایر CE-8005 منتقل می شود در خشک کن آب و گرانول ابتدا توسط اختلاف وزن و نیروی گریز از مرکز از هم جدا می شوند، سپس گرانولها از یک مسیر مارپیچ از انتهای خشک کن به سمت بالای آن منتقل می شوند. در پایان عمل خشک کردن توسط جریان هوای خشک که دراین مسیر دمیده می شود کامل می گردد. هوای خشک توسط فن F-8003 تهیه می گردد و سپس به اتمسفر تخلیه می شود، این فن به منظور افزایش دبی هوا و بالا بردن میزان خشک کردن استفاده می شود. جدا کننده آب و گرانول دستگاهی است که یک محفظه جمع آوری دارد، که شامل یک جعبه شیبدار است و در انتهای آن یک شیر وجود دارد که بصورت نیوماتیک کنترل می شود. گرانول های جمع شده بشکل مداوم و اتوماتیک جریان پیدا می کنند و هنگامی که شیر باز می شود دانه ها ی خشک درایر را ترک کرده و به واسطه وزنشان به یک لرزاننده منتقل می گردند. این لرزاننده شامل یک صفحه الک مانند نیز هست که توسط آن دانه های ریز و درشت از گرانول نرمال جدا می شوند(SR-8003). دانه های ریز و درشت در دو جعبه فلزی بزرگ جمع آوری می شوند در حالیکه گرانول نرمال بداخل قیف HP-8002 منتقل کننده نیوماتیکی تخلیه می شود. یک مسیر جانبی برای SR-8003 در نظر گرفته شده که مواقعیکه مشکلی پیش آید این مسیر باز می شود. از HP-8002 گرانول به پکیج حمل کننده نیوماتیک PK-8004 خورانده می شود تا توسط آن به سیلوهای هموژناسیون منتقل شود.
شکل ۳-۱۰- بخش دانه بندی
۳-۸- گریدهای تولیدی
این تگنولوژی به سبب نوع طراحی آن قابلیت تولید دامنه وسیعی از گریدهای پلی اتیلن را دارد که در چند بخش دسته بندی می شوند.
گریدهای پلی اتیلن سنگین (HDPE) شامل گریدهای با دانسیته بالاتر از gr/cm³950/0 که اغلب جهت ساخت قطعات تزریقی استفاده می شوند .
گرید های با دانسیته متوسط (MDPE) شامل گریدهای با دانسیته بین gr/cm³930/0 – ۹۵۰/۰ که اغلب در ساخت قطعات قالب گردشی استفاده می شوند.
گرید های با دانسیته پایین (LLDPE) شامل گریدهای با دانسیته بین gr/cm³ ۹۰۵/۰ – ۹۳۰/۰ که اغلب در ساخت فیلم با روش بادی استفاده می شوند.
گریدهای با کارایی بالا(HPLLDPE) شامل گریدهای Bimodal یا دو قله ای می باشد که گریدهای لوله از آن جمله اند.
فصل چهارم
سینتیک
۴-۱- روش های مدل سازی پلیمریزاسیون
در این بخش به بررسی روش های مختلف مدل سازی پلیمریزاسیون و سینتیک پلیمریزاسیون کاتالیستی پلی اتیلن می پردازیم. سینتیک در واقع مکانیزم شیمیایی فرایند تکامل و تبدیل مونومرها به زنجیره پلیمری را توصیف می کند. از آنجایی که مکانیزم واکنش برای مونومرها و کاتالیستهای مختلف متفاوت است سینتیک محدوده وسیعی از واکنشهای عمومی و اختصاصی را در بر می گیرد و از طرفی سینتیک کنترل کننده ریز ساختار زنجیر سنتز شده است و با توجه به اینکه زنجیر های پلیمر فقط متشکل از کربن و هیدروژن می باشند این ریز ساختار است که تعیین کننده خواص نهایی محصول می باشد و با تغییر ریز ساختار می توان دامنه کاربرد پلیمر را از لوله و مخزن تا کیسه و الیاف تغییر داد.
وزن مولکولی (MW) ، توزیع وزن مولکولی (MWD) ، توزیع ترکیب شیمیایی (CCD) که تعداد و نحوه قرار گرفتن گروه های مختلف را روی زنجیر نشان می دهد , شاخه های کوتاه (SCB) که ناشی از حضور کومونومر در سیستم است و شاخه های بلند (LCB) که از شرکت کردن زنجیر بلند منتهی به باند دو گانه در رشد زنجیر حاصل می شود از جمله پارامتر هایی هستند که در بررسی ریز ساختار مورد نظر قرار می گیرند ]۲۱[.
اولین مرحله در مدل سازی نوشتن موازنه جرم برای تمام اجزا واکنش و تعیین سینتیک واکنش است ولی در واکنشهای پلیمری در طول زمان زنجیره پلیمری در مراحل مختلفی از زندگی خود قرار دارند از آغاز زنجیر تا پلیمری با چند صد هزار مونومر و در طول واکنش تمام این زنجیر ها در راکتور وجود دارند و نوشتن موازنه جرم برای تمامی این اجزا بسیار دشوار است . اما روش های ساده تری برای حل این معضل وجود دارد که Soares در یک مقاله جامع ]۲۲[ به بررسی این روشها پرداخته است که در زیر به آنها اشاره شده است.
روش گسسته Galerkin در این روش از توابع چند جمله ای برای توضیح MWD استفاده می گردد در این روش تعداد ودرجه توابع تعیین کننده دقت محاسبات است اما به دلیل کثرت محاسبات این روش بسیار طاقت فرسا می باشد.
روش انتقال پیوسته متغیر در این متد تابع گسسته طول زنجیر بعنوان یک متغیر پیوسته در نظر گرفته می شود و سپس معادلات پیوسته جرم اجزا به وسیله بسط تیلور از هم مستقل می شوند و با بهره گرفتن از حل تعداد محدودی از اجزا می توان سایر معادلات را حل کرد.
روش توزیع لحظه ای در این روش از توزیع تحلیلی احتمالات مختلف واکنش یک زنجیر پلیمری حاصل از یک سایت فعال استفاده می شود توزیع به دست آمده توزیع فلوری است که با فرض ناچیز بودن زمان تشکیل یک زنجیر در مقابل زمان پلیمریزاسیون به دست می آید. برای به دست آوردن توزیع نهایی از این توزیع روی زمان و فضا انتگرال گیری انجام می شود و مجموعه آن برای تمام سایتهای فعال توزیع نهایی را به دست می دهد.
روش مونت کارلو این متد برای انواع مدل سازی ها استفاده می شود ولی در صورت پیچیده بودن سینتیک یا نیاز به دقت بالا حجم محاسبات بسیار زیاد می شود در این روش زنجیر های مختلف پلیمری توسط حرکت اتفاقی از حالات مختلف محتمل برای یک زنجیر در حال رشد تشکیل می شوند. این مرحله آنقدر تکرار می شود که تعداد کافی از زنجیرهای مختلف تشکیل گردد بطوریکه این تعداد نماینده خوبی از تمام زنجیر ها با شند.
روش ممانها در این روش از متغیرهای جدیدی به نام ممان یا شبه اجزا استفاده می شود که می توان به جای در نظر گرفتن تک تک اجزا جمع آنهایی که شبیه هم هستند را به عنوان یک شبه جز در نظر کرفت در این روش به قیمت از دست دادن برخی جزئیات می توان به سرعت به نتیجه رسید این روش مرسومترین روش مدل سازی توزیع وزن مولکولی می باشد.
شبکه عصبی این روش برای شبیه سازی رفتار هرگونه سیستم غیر خطی پیچیده از جمله پلیمریزاسیون مناسب است اما پاسخ این روش یک جعبه سیاه است وهیچگونه اطلاعاتی در باره مکانیزم واکنش نمی دهد.
۴-۲- مدلسازی پلیمریزاسیون با بهره گرفتن از روش ممان
در این بخش جهت آشنایی با مدل سازی از روش ممانها یک سینتیک ساده پلیمریزاسیون را در نظر گرفته و مراحل عملیات را تشریح می کنیم ]۲۳[.
۱) شروع : ۲) رشد : ۳) اختتام :
۴)غیر فعال شدن :
در این سنتیک ساده تعداد زیادی از اجزا پلیمریزاسیون در نظر گرفته نشده اند برای مثال واکنش انتقال به هیدروژن یا انتقال خود به خودی در اختتام فرض شده است. در معادلات بالا M مونومر P_n زنجیره زنده متشکل ازn مونومر D_n زنجیر مرده و S ، S_d به ترتیب سایت خنثی و سایت فعال می باشند.
در ابتدا معادلات موازنه جرم برای تمام اجزا نوشته می شود.
(۴-۱)

۲-۴-۴-۲) نسبت قیمت به ارزش دفتری^[۲۴] ( ):
در این روش، ارزش هر سهم بر مبنای ارزش دفتری هر سهم و میانگین قیمت به ارزش دفتری شرکت های مشابه تعیین می شود، به عبارت دیگر:
ارزش دفتری هر سهم ×  = ارزش هر سهم
یا
ارزش دفتری حقوق صاحبان سهام ×  = ارزش حقوق صاحبان سهام
پس از محاسبه ارزش حقوق صاحبان سهام با اضافه نمودن ارزش بدهی های شرکت به آن، ارزش شرکت محاسبه خواهد شد. استفاده از روش های ارزیابی نسبی می تواند اطلاعاتی را در ارتباط با ارزش شرکت، در سه سطح بازار، صنایع مختلف و صنعت خاص در اختیار ما قرار دهد. استفاده از ارزشیابی نسبی برای تعیین ارزش شرکت ها با محدودیت های زیر مواجه می باشد:

۱- وجود مجموعه ای از شرکت ها که از لحاظ صنعت، اندازه و ریسک مشابه باشند.
۲- قیمت های بازار برای شرکت های مختلف بنا به دلایل خاص بیشتر یا کمتر از حد واقعی نباشد.
این روش در حقیقت یک رقم از اطلاعات بازار سرمایه یعنی قیمت را با یک رقم حاصل از اطلاعات حسابداری یعنی ارزش دفتری ارتباط داده و مبنای تعیین ارزش قرار می دهد . (Fernandez,2001)
امروزه بسیاری از تحلیلگران مالی، به رغم وجود محدودیت های موجود در استفاده از این روش، نسبت قیمت به درآمد را عامل تعیین کننده ارزش شرکت می دانند و بصورت گسترده ای از این روش استفاده می نمایند. در ارتباط با نسبت قیمت به ارزش دفتری نیز می توان گفت که بیشتر در موسسات مالی نظیر بانک ها استفاده می شود که معمولاً ارزش ذاتی و ارزش دفتری دارایی های آنها با هم برابر هستند.
۲-۴-۵) روش های نوین تعیین ارزش (جهانخانی و مجتهدزاده، ۱۳۷۵)
در این روش، بصورت کلی ارزش بازار شرکت عبارت از ارزش بازار کل بدهی ها و ارزش بازار حقوق صاحبان سهام، به عبارت دیگر:
V= D + E
این روش ها در ارزیابی شرکت به جای توجه به سود هر سهم یا جریان های نقدی هر سهم به سود این روش ها در ارزیابی شرکت به جای توجه به سود هر سهم یا جریان های نقدی هر سهم به سود خالص عملیاتی شرکت توجه می کنند. به عبارت دیگر، سوال اصلی این نیست که سهام چگونه ارزیابی می شود بلکه این است که شرکت چگونه باید ارزیابی گردد.
۲-۴-۵-۱)روش ارزش مؤثر
سال ۱۹۶۱، مرتون میلر از دانشگاه شیکاگو و فرانکو مودیلیانی از دانشگاه ام آی تی، مدل بدیع اقتصادی را برای ارزیابی شرکت ها ارائه دادند در این مدل، ارزش بازار شرکت ها عبارت از ارزش بازار کل بدهی ها و ارزش بازار کل حقوق صاحبان سهام است:
V= D + E
براساس این مدل، ارزش شرکت تابع چهار عامل داخلی و دو عامل خارجی است که عوامل داخلی عبارتند از:
t_D: صرفه جویی های مالیاتی ناشی از تامین مالی از طریق بدهی
I: سرمایه گذاری جدید به منظور رشد در طی یکسال عادی از دوره سرمایه گذاری
r: نرخ بازده مورد انتظار سرمایه گذاری جدید پس از کسر مالیات
NOPAT^[25]: سود خالص عملیاتی پس از کسر مالیات
و عوامل خارجی که در اختیار مدیریت نیستند عبارتند از:
C: هزینه سرمایه بابت ریسک تجاری، یعنی بازده مورد نیاز خبرگان مالی برای جبران ریسک مربوط به پیش بینی سود خالص عملیاتی پس از کسر مالیات.
T: دوره زمانی آتی، که سرمایه گذاران انتظار دارند مدیریت در طی آن فرصت های سرمایه گذاری جذاب داشته باشند.
مجموعه این عوامل نشان می دهند که چه مقدار از کـل ارزش واحد تجـاری ناشـی از عمـلیات جـاری،
صرفه جویی های مالیاتی حاصل از تامین مالی از طریق بدهی و ارزش طرح های آتی آن است.
در راستای تعیین ارزش شرکت در این روش باید که سود عملیاتی خالص پس از کسر مالیات با نرخ تنزیلی تنزیل گردد که نرخ جبران کننده ریسک تجاری است.

علاوه بر عملیات جاری که باعث ایجاد ارزش است، در صورتی که در ساختار مالی شرکت بدهی نیز وجود داشته باشد باید تاثیرات آن را به ارزش شرکت ببینیم. بدهی به دلایل مختلف عملکرد شرکت را بهبود می بخشد و ارزش ذاتی آن را افزایش می دهد. مهمترین دلیل، صرفه جویی مالیاتی ناشی از پرداخت بهره است برای توجیه مطلب، توجه به این نکته ضروری است که سرمایه مورد استفاده در هر شرکت، هزینه دارد، این هزینه با بازده مورد انتظار سرمایه گذار برابر است. البته اگر تامین مالی را سهامداران انجام دهند، نرخ بازده مورد توقع آنها با بازده سرمایه در شرکت های با ریسک مشابه یکسان خواهد بود. حال اگر بدهی را جایگزین حقوق صاحبان سهام نمائیم، هزینه بهره مربوط به بدهی که کاهنده مالیات است، جایگزین هزینه نامحسوس مربوط به حقوق صاحبان سهام خواهد شد که ارزش فعلی این صرفه جویی مالیاتی ارزش شرکت را افزایش می دهد. ارزش فعلی صرفه جویی مالیاتی به دو شیوه محاسبه می گردد.
V= tD

سومین عامل ارزشی طرح های آتی است که سرمایه گذاران مایلند به ارزشیابی آن بپردازند. در عامل، تفاوت بین نرخ بازده شرکت در ارتباط با سرمایه گذاری های جدید و بازده مورد نیاز سرمایه گذاری برای تحمل ریسک، در مبلغ سرمایه ای ضرب می‌شود که هر ساله باید در پروژه های جدید سرمایه گذاری گردد،. این ارزش افزوده اقتصادی سالانه در دوره معینی از زمان ضرب می شود که شرکت توسعه می یابد و نتیجه بدست آمده با نرخ بازده مورد نیاز سرمایه گذاری تنزیل می‌گردد.

در نتیجه در مـدل ارزش مؤثـر، ارزش شرکـت ترکیبی از ارزش سـه عامل ، عملیات جاری، صرفه جویی مالیاتی و طرح های آتی است در نتیجه در این روش ارزش شرکت به صورت زیر محاسبه می گردد:
طرح های آتی + صرفه جویی مالیاتی ناشی از وجود بدهی + عملیات جاری = ارزش شرکت
۲-۴-۵-۲) الگوی جریان های نقدی آزاد:
ارزش به عنوان تنزیل جریان های نقدی آزاد واحد تجاری برای اولین بار توسط جوئل استرن^[۲۶] در سال ۱۹۷۲ مطرح گردید . مبانی نظری برای این شیوه به واسطه مقالات علمی منتشر شده بین سال های ۱۹۵۸ تا ۱۹۶۱ توسط فرانکو مودیگیلیانی و مورتون میلر مطرح گردید. (Stewart,1991)
۲-۴-۵-۲-۱)تعریف جریان های نقدی آزاد
برای جریان های نقدی آزاد، تعریف مشخصی ارائه نشده است و این اصطلاح، از دیدگاه های مختلفی قابل تعریف می باشد:
از دیدگاه جنسن(۱۹۸۶)، جریان نقدی آزاد واحد تجاری وجه نقد در دسترس واحد تجاری(حاصل از فعالیت های عملیاتی) پس از کسر وجه نقد لازم به منظور سرمایه گذاری در طرح هایی می باشد که دارای ارزش فعلی خالص مثبت است.
از دیدگاه لن و پلسن(۱۹۸۹)، جریان نقدی آزاد واحد تجاری عبارت از سود عملیاتی قبل از هزینه های استهلاک پس از کسر وجوه پرداختی بابت مالیات، هزینه بهره، سود سهامداران عادی و ممتاز است.
از دیدگاه کاپلند و همکاران(۱۹۹۱)، جریان نقدی آزاد واحد تجاری، سود عملیاتی پس از مالیات به اضافه هزینه های غیر نقدی پس از کسر سرمایه گذاری (افزایش در تغییرات)در سرمایه در گردش، اموال، ماشین آلات، تجهیزات و سایر دارایی هاست.
به طور کلی، تعریف ارائه شده در اکثر کتاب های حسابداری و مالی مطابق با تعریف کاپلند است. (Kousenidis.2006)
۲-۷-۵-۲-۲)مدل های تعیین جریان های نقدی آزاد

۲-۲۹-۵ اجرا و ارزشیابی
با اجرای برنامه های آموزش و توسعه منابع انسانی ، کارکنان بی سواد و بی مهارت تبدیل به افراد با سواد و ماهر گردیده و جایگزین کارکنان با سواد و با مهارتی شوند که برای تصدی مشاغل و پستهای بالاتر سازمانی برای حال و آینده آماده میگردند . برای ارزیابی میزان نیل به اهداف آموزش و توسعه ، لازم است که از برنامه های آموزشی ارزشیابی به عمل آید .

عدم انجام ارزشیابی صحیح و یا عدم توجه به نتایج ارزشیابیها می تواند یکی از آفتهای برنامه های آموزش و توسعه منابع انسانی باشد . در بسیاری از موارد با برنامه های آموزش و توسعه منابع انسانی مورد ارزشیابی قرار نمی گیرند و یا نتایج ارزشیابیها، چندان مورد توجه مدیران و مسئولان آموزش و یا مدیران پرسنلی قرار نمی گیرد در پاره ای از موارد که مدیران ، کارشناسان و مسئولان آموزشی اقدام به ارزشیابی می نمایند ، اغلب نظریات شرکت کنندگان در دوره های آموزشی را مورد سنجش قرار می دهند نه میزان یادگیری آنان را . در صورتی که این نوع ارزشیابیها ، ارزشیابی صحیح ، جامع و کاملی به نظر نمی رسد و نمی تواند کارشناسان و مسئولین آموزشی را در ارتقاء کیفیت برنامه های آموزشی یاری نماید .
معیارهای که باید در ارزشیابی برنامه های آموزشی و توسعه منابع انسانی مورد توجه قرار گیرند عبارتند از
ـ عکس العمل شرکت کنندگان در برنامه های آموزش و توسعه منابع انسانی
ـ نوع و میزان یادگیری حاصل از برنامه های مذکور
ـ تغییرات رفتاری ایجاد شده در منابع انسانی در نتیجه شرکت در برنامه
ـ نتایج فردی و سازمانی حاصل از شرکت در برنامه های آموزش و توسعه از قبیل افزایش کیفیت و کمیت کارها ، تقلیل حوادث و سوانح در محیط کار ، کاهش فیبتهای غیر مجاز و غیره .
نکته مهم دیگر در ارزشیابیها ، ارزشیابی قبل و بعد از شرکت کارکنان در برنامه های آموزش و توسعه منابع انسانی به منظور سنجش دقیق میزان یادگیری و یا تغییر رفتار در آنهاست ، این ارزشیابیها که میزان دانش ، مهارت و نوع رفتار شرکت کنندگان را قبل از شروع دوره مشخص می نماید ، می توان با ارزشیابیهای انتهای برنامه های آموزشی مقایسه و میزان پیشرفت حاصل از برنامه ها را کاملاً مشخص نماید . ( ابطحی ، ۱۳۷۳ )
۲-۳۰تعریف و تبین ارزشیابی :
ارزشیابی به معنی علمی و دقیق آن دانش جوانی است که قدمتی بیش از یک قرن در جهان ندارد به ویژه در کشور ما که سابقه آن از ثلث قرن تجاوز نمی کند . لذا این دانش هنوز از تحقیقات و بررسیهای جامعی برخوردار نگردیده تا همه جنبه های آن روشن و آشکار و صاحب تعریف جامع ، حیطه عمل و قواعد و قوانین عملی و مطابق با حوائج و مقتضیات جامعه و بالاخص در زمینه کار و اشتغال شود .
گر چه هر فرد در کار روزانه خود و در هر فعالیت و حرکتی که در جامعه و یا در تماس با افراد و اشیاء دارد مدام به ارزشیابی از رفتار و اخلاق و دانش و تبحر افراد یا کارآیی ، قدرت و دوام اشیاء ابزار و ماشین آلات ، کالاها و اجناس میپردازد اما این ارزشیابی ها یا برداشتها ذهنی و فردی و خصوصی به اصطلاح کیـفی^[۲۲] اند و واجد معیارها ، مقیاسها ، درجات ، مقادیر و میزانهای کمی^[۲۳] نیستند تا بر مبانی آنها به تعریف و تبین قواعد و قوانین پرداخت و به ارزشیابی علمی مبادرت کرد .
تعاریف مختلف و متنوع می تواند به گستره دانش آدمی از مفهوم و حیطه عمل یک موضوع یا مبحث بیفزایند لذا ما به برخی از تعاریفی که از ارزشیابی شده اشاره می کنیم : در فرهنگ تعلیم و تربیت تالیف «کارتر ، دی ، گود » لغت ارزشیابی یا ارزیابی^[۲۴] چنین تعریف شده است :
الف ـ فرایند تحقیق و تبین یا قضاوت و داوری درباره ارزش و مقدار چیزی با سنجش و اندازه گیری .
ب ـ در روانشناسی فرایند تعیین و تبیین معنای نسبی پدیده ها به صورت برخی از استانداردها .
ج ـ ملاحظه شواهدی بر مبنای استانداردهای ارزشی یا به صورت وضعیتی مخصوص و هدفهایی که گروه افراد می کوشند بدان دست یابند .
مثلاً ارزشیابی یک آزمون یا تست عبارت است از : فرایند تعیین یا تخمین آماری و ذهنی شایستیگی یک آزمون بر اساس خصایصی نظیر ، روائی و ارزشمندی^[۲۵] یا پایایی و اعتبار^[۲۶] ، آسانی اجرا ، تصحیح و نمره دهی^[۲۷] . (خلیلی عراقی و همکاران،۱۳۹۰)
۲-۳۱مفهوم ارزیابی آموزشی :
از ارزیابی آموزشی تعابیر مختلفی شده است . هدف ارزیابی ، مانند نظارت ، گردآوری اطلاعات برای بهبود فرایند برنامه ریزی است . باید توجه داشت که ارزیابی فقط یکبار پس از اجرای برنامه آموزشی انجام نمی پذیرد بلکه در تمام طول اجرای برنامه به طور مستمر ارزیابی باید انجام گیرد تا تطبیق عملکرد را با هدف برنامه میسر سازد . ارزشیابی به عنوان جریانی تلقی می شود که داده ها و اطلاعات لازم برای تصمیم گیری فراهم می شود . ارزشیابی به عنوان فعالیتی مشتمل بر توصیف و قضاوت است . تعریفی که از جامعیت بیشتری برخوردار است وبیشتر عناصر مورد بحث را شامل می شود تعریف بی بای^[۲۸] است . وی معتقد است ارزشیابی یعنی جمع آوری و تفسیر نظامدار شواهدی است که به قضاوت ارزشی با عنایت به عملی که رخ میدهد ، منجر می شود . این تعریف شامل چهار عنصر اساسی به شرح مدل زیر است . ( نمودار ۲-۲ )
نمودار شماره ۲-۲ـ عناصر مفهوم ارزشیابی آموزشی
نظامدار بودن
عملی بودن
تفسیر شواهد
ارزشیابی آموزشی
قضاوت ارزشی
منبع : (ایرج سلطانی ، ماهنامه تدبیر ، شماره ۱۱۹ ، ص، ۴۰ )
۲-۳۲ دلایل ارزشیابی آموزش
شرکتها و سازمانها برای کسب مزیت رقابتی میلیونها دلار در برنامه های آموزشی سرمایــــه گذاری می کنند. به طوری که سرمایه گذاری مستقیم شرکتهای آمریکایی در آموزشهای رسمی و شغلی از ۱/۵ درصد حقوق پرداختی در سال ۱۹۹۶ به ۲ درصد در سال ۱۹۹۸ و در دو سال اخیر به ۴۰ درصد افزایش یافته است.(مک کوی^[۲۹]،۲۰۰۱)
سرمایه گذاری در آموزش درحال افزایش است زیــرا یادگیری، دانشی ایجاد می کند که می تواند شرکتهای موفق را از ناموفق تمیز دهد. ازطرفی دیگر، از آنجایی که شرکتها و سازمانها سرمایه گذاریهای عمده ای در آموزش انجام می دهند و آموزش را به عنوان یک استراتژی جهت موفقیت خود انتخاب کرده اند لذا انتظار دارند فواید و نتایج آموزش را ارزیابی کنند تا سهم آموزش در تولید محصول / خدمات شرکت مشخص گردد. به طور کلی دلایل ارزشیابی آمــوزش را می توان به شرح ذیل جمع بندی کرد:
برای مشخص کردن قوتها و ضعفهای برنامه؛
جهت ارزیابی اینکه آیا محتوا، سازمان و مدیریت برنامه آموزش، در به کارگیری آموزش در شغل کمک می کند یا خیر؛
جهت مشخص کردن فواید آموزش برای فراگیران؛
جهت ارزیابی میزان رضایت فراگیران از برنامه آموزش؛
برای تعیین فواید و هزینه های مالی برنامه برای شرکت / سازمان؛
جهت مقایسه هزینه و فایده برنامه های مختلف آموزشی جهت انتخاب بهترین برنامه.
۲-۳۳ اصول ارزشیابی و کاربرد آن در برنامه های آموزشی :
به طور قطع و مسلم ارزشیابی یکی از قسمت های عمده و مهم برنامه های آموزشی به شمار میرود
زیرا نتایج آن می تواند برنامه های آموزشی را مجدداً تغذیه کند و در نتیجه کمبودها ، نواقص و نارساییهای برنامه را بر طرف نموده و کیفیت و میزان تاثیر برنامه های آموزشی را ترقی دهد .
در این صورت ارزشیابی باید به طور مداوم در طول مدت برنامه آموزشی ، در پایان آن وحتی در دنباله آن در محیط واقعی و زنده کار ، ادامه داشته باشد تا نکات ضعف برنامه را پس از شناخت از بین برده و نکات مثبت آن را تقویت نماید لذا با در نظر گرفتن مطالب ذکر شده می شود چنین نتیجه گیری کرد که :
۱ـ برای ارزشیابی برنامه های آموزشی ، در درجه اول لازم است قبل از اجرای برنامه ، میزان اطلاعات شرکت کنندگان معین گردد .
۲ـ ارزشیابی برنامه های آموزشی باید قسمتی از برنامه های آموزشی باشد . و به طور مداوم ضمن اجرای برنامه انجام پذیرد .
۳ـ ارزشیابی برنامه های آموزشی همچنین باید در خاتمه دوره انجام گیرد .
۴ـ ارزشیابی برنامه های آموزشی حتی باید پس از انجام برنامه های آموزشی برای اندازه گیری درجه موفقیت شرکت کنندگان در اجرای وظایف و فعالیت های شغلی در محیط واقعی کار نیز ادامه داشته باشد .
۵ـ در ارزشیابی برنامه های آموزشی ، باید از کلیه افرادی که در برنامه های آموزشی به طور مستقیم و غیر مستقیم سهیم هستند و همچنین افرادی که از محصولات برنامه آموزشی بهره مند می شوند . نظر خواهی گردد
۶ـ اهمیت ارزشیابی در این است که نتایج آن در برنامه های آموزشی مجدداً مورد استفاده واقع شود و گرنه ارزشیابی ، کاری بیهوده و بی ثمر خواهد بود . (نوه ابراهیم، عیدی، ۱۳۸۷)
۲-۳۴چگونگی اجرای ارزشیابی :
برای اجرای اصول ششگانه ارزشیابی که در بالا معرفی شدند می توان به شرح زیر عمل کرد .
مرحله اول : ارزشیابی قبل از شروع برنامه را می توان به صورت مصاحبه و یا آزمایشهای کتبی انجام داد و از آن طریق به میزان اطلاعات و کاردانی شرکت کنندگان پی برد . نتیجه این عمل از دو جهت مورد استفاده قرار خواهد گرفت : اولاً پس از تعیین درجه و میزان اطلاعات شرکت کنندگان ، اساس برنامه و مواد آن را طوری تنظیم کرد که برای شرکت کنندگان در دوره تکرار مکررات نبوده و برای آنها تازگی داشته باشد . ثانیاً نتایج ارزشیابی مقدماتی ، معیاری خواهد بود تا در پایان دوره با نتایج ارزشیابی های نهایی مقایسه گردیده و از طریق میزان موفقیت برنامه آموزشی در راه آموختن مطالب جدید به شرکت کنندگان مورد سنجش قرار گیرد .
مرحله دوم : اجرای ارزشیابی در ضمن برگزاری دوره آموزشی که خود شامل دو قسمت : یکی ارزشیابی از شرکت کنندگان در دوره های آموزشی است که توسط مربیان آموزشی انجام می شود و می تواند به همان طرق معمول انجام پذیرد . و از روشهایی مانند تعیین میزان همکاریهای فردی و یا گروهی در کلاس ، اجرای تکالیف عملی ، شیوه های مرسوم که با فرهنگ این جامعه منطبق باشد ، استفاده شود .
دیگر ، ارزشیابی است که شرکت کنندگان دوره های آموزشی از برنامه و از مربیان آموزشی به عمل می آورند . در این قسمت از ارزشیابی باید از آنان ضمن شرکت در برنامه نظر خواهی شود ، ولی باید به این نکته توجه داشت که منظور از این نظر خواهیها چون ممکن است اعتبار لازم و کافی نداشته باشد و چه بسا بعضی از این نظریات ممکن است تا آخر دوره تغییر کند . اجرای این ارزشیابی و نظر خواهیها به این جهت است که بتوان نتایج آن را با ارزشیابیهایی که در خاتمه دوره و یا در محیط واقعی کار انجام می گیرد ، مقایسه کرد و چنانچه نتایج آن نشان داد که نظریات ، اساسی و منطقی است ، در آن صورت می توان از نتایج این تحقیقات مطلع ساخت .

۳-۱-۱۴-۱٫ پرسشنامه کیفیت زندگی فرانس و پاورس^[۸۷] نسخه دیالیز دارای ۲ قسمت است. قسمت اول گویه هایی است که رضایت بیماران را اندازه گیری میکند و قسمت دوم میزان اهمیتی که آنها برای هریک از گویه ها قایل هستند . این پرسشنامه بر اساس مقیاس لیکرت۶گزینه ای در قسمت اول از خیلی راضی با ۶ نمره تا خیلی ناراضی با ۱نمره و در قسمت دوم از خیلی بی اهمیت با یک نمره تا خیلی مهم با ۶نمره درجه بندی میشود و شامل ۶۸ گویه است (هرقسمت دارای ۳۴ گویه) و گویه های هردو قسمت مشابه یکدیگر میباشد. این ابزار چهار بعد کیفیت زندگی که شامل: سلامتی و عملکرد (۱۴گویه)، اقتصادی اجتماعی (۸گویه)، روانی معنوی(۷گویه) ، خانوادگی(۵گویه) را مورد سنجش قرار میدهد. نمره کیفیت زندگی کل بر اساس راهنمای ابزار استاندارد شده بدین ترتیب محاسبه میشود که از پاسخ افراد به هریک از موارد در قسمت رضایت، عدد ۵/۳کم شده طیف نمره ها بین ۵/۲- تا۵/۲+ بدست می آید سپس نمره بدست آمده در مورد هر گویه در قسمت رضایت، در پاسخ های مربوط به همان عبارت در قسمت اهمیت ضرب میشود سپس تمام جوابهای بدست آمده از ۳۴سوال با یکدیگر جمع میشود و سپس عدد ۱۵به هریک از اعداد محاسبه شده اضافه میشود . طیف نمرات کیفیت زندگی بین ۰-۳۰میباشد کل امتیاز کسب شده از کیفیت زندگی در سه گروه مطلوب، نسبتا مطلوب، نامطلوب طبقه بندی شده است. به این صورت که اعداد بین ۹-۰ به عنوان کیفیت زندگی نامطلوب،۱۹-۱۰کیفیت زندگی نسبتا مطلوب، و اعداد بین ۳۰-۲۰کیفیت زندگی مطلوب در نظر گرفته شد پایایی ابزار توسط فرانس و پاورس در سال ۱۹۹۲ با بهره گرفتن از ضریب آلفای کرونباخ ۹۳/۰گزارش شده است . در مطالعه رامبد نیز روایی ابزار از طریق اعتبار محتوا و پایایی آن به روش آزمون- آزمون مجدد تایید گردید )۹۰/۰r = )]130[.

۳-۱-۱۴-۲٫ پرسشنامه شاخص امید هرث^[۸۸] شامل ۱۲سوال میباشد که هر سوال از ۱تا۴نمره گذاری شده است. نمره کل شامل ۱۲تا ۴۸ میباشد لذا هرچه نمره بالاتر باشد میزان امید بالاتر است. عبدی و آقا حسینی اعتماد علمی ابزار را ۹۱/۰ گزارش کردند]۱۳۱،۱۱۸[.
۳-۱-۱۴-۳٫ پرسشنامه افسردگی بک^[۸۹] برای تعیین سطح افسردگی تدارک دیده شده است که دارای ۲۱سوال ۴گزینه ای با نمره بین صفر تا ۳ میباشد مجموع نمرات میتواند بین صفر تا ۶۳متغیر باشدباید توجه داشت که نمره کمتر از چهار، نشان‌دهنده انکار احتمالی افسردگی، وانمود خوب و نمره‌ های کمتر از حد معمول، حتی برای افراد سالم است. از طرف دیگر نمره‌ های بسیار بالا حتی در میان افراد به شدت افسرده، حاکی از اغراق احتمالی افسردگی یا احتمال وجود اختلال ‌های شخصیت نمایشی یا مرزی است. نمره هجده از طرف بعضی از پژوهش‌گران به عنوان نقطه برش پیشنهاد شده و گفته شده است که این نمره، تقریبا ۹۲ درصد از بیماران مبتلا به اختلال افسردگی عمده را به درستی تشخیص داده و طبقه‌بندی می‌کند. نمرات بین صفر تا ۱۳دارای کمترین افسردگی، ۱۹-۱۴ افسردگی خفیف، ۲۸-۲۰ افسردگی متوسط، ۲۹-۶۳ افسردگی شدید. بختیاری وهمکاران ضریب پایایی این ابزار را ۸۳/۰ گزارش نمودند[۱۳۲] .
برنامه فیزیوتراپی:
در هر جلسه یک ساعت تمرین درمانی که شامل بازتوانی عضلانی توسط چرخ شانه ( به استثنا دست فیستول دار) دوچرخه ثابت، ترکشن کمر و گردن، صندلی کواردریسپس) توسط کارشناس فیزیوتراپی در کلینیک خصوصی فیزیوتراپی در عصر روزهای بعد از همودیالیز انجام شد. در جلسه اول فیزیوتراپ هر بیمار را به صورت فردی از نظر محدودیتهای حرکتی و مشکلات حرکتی با بهره گرفتن از آزمایشهای خاص و اندازه گیری و ارزیابی نتایج معاینات بررسی نمود، سپس نقص های حرکتی و عضلانی تشخیص داده شد و برنامه ریزی جلسات و انتخاب وسیله مناسب برای انجام فیزیوتراپی توسط فیزیوتراپ انجام شد سپس بیماران در طی ۸ هفته هر هفته یک جلسه یک ساعته با بهره گرفتن از وسایل فیزیکی و مکانیکی تحت فیزیوتراپی با نظارت فیزیوتراپ قرار گرفتند و در پایان هر جلسه میزان پیشبرد بیماران ارزیابی و ۳حرکت ورزشی به همراه دوره تکرار و شدت آن به صورت پمفلت آموزشی در اختیار بیماران قرار گرفت.
برنامه روان درمانی:
برنامه روان درمانی به صورت جلسات گروه درمانی شناختی بر اساس نظریه شناخت درمانی بک و با بهره گرفتن از بسته آموزشی انجام شد . جهت بهبود علائم افسردگی جلسات در گروه های ۸-۷ نفره مختلط از زن و مرد ، در طول ۸ جلسه در مدت ۲ماه ، هفته ای یک جلسه یک ساعته توسط کارشناس ارشد روانشناسی بالینی در عصر روزهای بعد همودیالیز در کلینیک خصوصی روانشناسی انجام شد. محورهای مورد بحث شامل بررسی افکار و باورهای بیماران ، شناسایی تفکرات ، آموزش بایدها و نبایدها، آشنا کردن فرد با تفکرات منطقی ، تعمیم مهارتهای کسب شده به کل موقعیتهای زندگی براساس بسته آموزشی بود. در پایان هر جلسه آموزشی نیز به بحث و گفتگو با بیماران به صورت دسته جمعی پرداخته شد. در جلسه اول به بحث در مورد نحوه سپری کردن هفته جاری برای آشنایی با تقا بلات خانوادگی و آشنایی اولیه با افکار بیماران، و در جلسه دوم به بیان افکار منفی و نحوه شناسایی آنها و اثر آنها بر زندگی پرداخته شد و در پایان جلسه از بیماران خواسته شد افکار منفی خود و نحوه برخورد با آنها را بیان کنند. در شروع جلسه سوم پرسش در مورد افکار منفی و راهکارهای مناسب برخورد با آن که در طی هفته اتفاق افتاده بود از هر بیمار سوال شد و سپس به شناسایی تفکرات دو بخشی و آثار منفی آن پرداخته شد. در جلسه چهارم مروری بر مطالب جلسات قبل و سپس به بیان باید ها و نبایدها و تاکید بر بیان احساسات پرداخته شد. در جلسه پنجم نحوه آشنایی با خطاهای شناختی و استفاده از کلمه بهتر است یا ان شاء الله در رویارویی با این افکار آموزش داده شد. در جلسه ششم به بحث افکار تساوی گونه و آموزش اینکه در دنیای حاضر چیزی تحت عنوان مساوی بودن وجود ندارد، پرداخته شد و بیماران مثال هایی در این رابطه ارائه دادند. در جلسه هفتم مطالبی در رابطه با آموزش خطاهای شناختی ، تعمیم مبالغه آمیز و پرسش و پاسخ در رابطه با نحوه برخورد با این افکار ارائه شد. درجلسه هشتم جلسات قبلی مرور و لزوم تعمیم آنها در زندگی تاکید شد.
برنامه تغذیه درمانی و مراقبت از خود:
محورهای مورد توجه در برنامه تغذیه درمانی شامل اهداف تغذیه درمانی، علل بی اشتهایی و درمان آن، بررسی علل و عوارض سوتغذیه، چگونگی رعایت رژیم غذایی مناسب، محدودیت مصرف نمک و پتاسیم و فسفر، تنظیم مایعات مصرفی روزانه، مصرف غذاهای جایگزین، کنترل عوامل موثر بر هیپرلپیدمی، مصرف ویتامینها، مصرف پروتئینها بود همچنین محورهای برنامه مراقبت از خود شامل چگونگی رعایت رژیم دارویی تجویز شده، تنظیم زمان استفاده از داروها، چگونگی تحرک فیزیکی، مراقبت از فیستول و کاتتر مرکزی، اختلالات خواب، مراقبت از پوست بود که همه محورهای فوق در بسته آموزشی برگرفته از کتب علمی مورد تایید اداره پیوند و بیماریهای خاص وزارت بهداشت و کتب پرستاری تهیه گردید و کلاسهای آموزشی به صورت گروه های ۸- ۷نفره مختلط از زن و مرد به روش سخنرانی، پرسش و پاسخ و بارش افکار توسط پژوهشگر(پرستار ویژه) در بخش و حین همودیالیز انجام شد. در جلسات آموزشی تا حد امکان آموزشها به صورت ساده، قابل درک و بدون استفاده از اصطلاحات پزشکی و تخصصی ارائه شد. در پایان هرجلسه از بیماران خواسته شد اصولی را که آموزش می بینند در زمان حضور در منزل به کار گیرند. در همین راستا مطالب آموزشی مطرح شده در پایان هر جلسه به صورت مدون، به شکل پمفلت آموزشی در اختیار بیماران گذاشته شد. بر اساس بسته آموزشی در جلسه اول مطالبی در رابطه با علل محدودیتهای تغذیه ای در بیماران همودیالیزی، عوارض عدم ایجاد تعادل در مواد غذایی و عوارض سوتغذیه و سپس بحث و گفتگو در رابطه با مصرف پروتئین در حد مجاز، آشنایی با انواع پروتئینهای مرغوب و نامرغوب و میزان پروتئین مجاز و نحوه مراقبت از راه عروقی آموزش داده شد. در جلسه دوم به مصرف سدیم در حدمجاز ، آشنایی با مواد غذایی با سطح سدیم بالا و معرفی جایگزین های طعم دهنده غذا ارائه شد و در پایان از بیماران خواسته شد علائم تجمع آب و نمک در بدن و عوارض آن و نحوه مراقبت از پوست را بیان نمایند. در جلسه سوم به آشنایی با پتاسیم و علل محدودیت آن در رژیم غذایی و تقسیم بندی سبزیجات و میوه هادر سه سطح کم پتاسیم ، متوسط پتاسیم و پر پتاسیم پرداخته شد، سپس به بیماران روش های مختلف پخت و پز سبزیجات و حبوبات جهت کاهش سطح پتاسیم آموزش داده شد و در پایان مشکلات جنسی به دنبال همودیالیز بیان شد. در جلسه چهارم به آشنایی بیماران با فسفر و مشکلات ناشی از افزایش فسفر در بدن و بیان موادغذایی با فسفر بالا و پایین پرداخته شد و در پایان مطالب بیان شده درطول ۴هفته مرور شد. در جلسه پنجم بیماران با نحوه اندازه گیری میزان مصرف مایعات و راه های کاهش تشنگی و مصرف داروها آشنا شدند و در پایان از بیماران خواسته شد میزان مجاز اضافه وزن بین دوجلسه دیالیز را بیان کنند. در جلسه ششم و هفتم انواع چربی ها و ویتامین و میزان مصرف مجاز و عوارض ناشی از مصرف فراوان آنها توضیح داده شد. در جلسه هشتم به اختلالات خواب و علل بروز افسردگی در بیماران همودیالیزی و راهکارهای مناسب جهت کاهش این مشکلات پرداخته شد.
۳-۱-۱۵٫ روش تجزیه و تحلیل اطلاعات:
از روش های آمار توصیفی(میانگین و انحراف معیار و درصدهای فراوانی) جهت توصیف داده ها استفاده شد. جهت مقایسه میانگین نمرات کیفیت زندگی، میزان امید و افسردگی قبل و بعد از برنامه آموزشی از آزمون تی زوجی^[۹۰] استفاده شد . همچنین جهت بررسی ارتباط بین کیفیت زندگی با میزان امید و افسردگی از ضریب همبستگی پیرسون یا معادل نان پارامتریک آن (ضریب همبستگی اسپیرمن)استفاده شد.
۳-۱-۱۶٫ محدودیتها و مشکلات طرح:
احتمال دریافت آموزش های غیر رسمی در طی پژوهش از طریق صدا وسیما و یا بیمارستان که خارج از کنترل پژوهشگران بود.
۳-۱-۱۷٫ ملاحظات اخلاقی:
۱-کسب مجوز از مسئولین محترم دانشگاه علوم پزشکی لرستان و بیمارستان حضرت رسول (ص) جوانرود
۲- ارائه توضیحات لازم در زمینه اهداف تحقیق جهت هر بیمار
۳- اخذ رضایت نامه آگاهانه کتبی از هر بیمار
۴- در دسترس قرار دادن نتایج پژوهش جهت مطالعه بیماران بعد از انجام دفاع
۵- محرمانه ماندن اطلاعات نمونه ها
۶- بیان نتایج بدون ذکر نام بیماران
۷- اجازه خروج نمونه ها از مطالعه در هر زمان از مطالعه
یافته‌ها
در این فصل یافته ها ی پژوهش در قالب ۴۲ جدول ارائه خواهد شد.
۴-۱٫ یافته ها
در این مطالعه تعداد ۳۰ بیمار تحت همودیالیز مورد بررسی قرار گرفتند. میانگین سنی بیماران ۳/۱۴ ± ۸/۵۵ سال بود کم سن ترین بیمار ۲۷ سال و مسن ترین بیمار ۸۸ سال سن داشت بیشترین فراوانی نسبی در بیماران مورد مطالعه مربوط به گروه سنی ۵۹-۴۰ سال بود(۷/۴۶%).
اکثریت بیماران مرد(۶۰%) و متاهل (۳/۹۳% ) بودند . از نظر میزان تحصیلات ۷۰% بیماران مورد مطالعه بی سواد بودند و تنها ۳/۳% تحصیلات دانشگاهی داشتند. از نظر وضعیت اشتغال اکثریت بیماران(۳/۸۳%) بیکار بودند. میانگین مدت زمان همودیالیز در بیماران مورد مطالعه ۴/۲ ±۳ سال بود (حداکثر مدت همودیالیز ۸ سال و حداقل آن ۶ ماه) در ۵۰% بیماران مدت زمان انجام همودیالیز بین ۵-۱سال بود (جدول۴- ۱).
جدول۴-۱: توزیع فراوانی ویژگی های جمعیت شناختی و طول مدت همودیالیز بیماران مورد مطالعه

مقدمه
۱-۱ –کلیات
مفهوم “خود”^[۱] در بردارنده بخش مهمی از تجربه ها و روابط ما از جهان است. این مفهوم نقش اساسی در حوزه رفتار ما ایفا کرده و موجب یکپارچگی و وحدت کنش های ما می شود. ویلیام جیمز^[۲] اولین کسی بود که درباره مفهوم خود بحث کرد. او مفهوم خود عینی^[۳] را گسترش داد و در تعریف آن گفت مجموع تمام چیزهایی است که یک فرد متعلق به خود می داند ولی این بخش را به چند زیر مجموعه تقسیم کرد که مهم ترین آن ها “خود مادی^[۴]“، “خود اجتماعی^[۵]” و “خود معنوی^[۶]” هستند. جیمز خود جسمانی و خود به عنوان مالک را جزء خود مادی قرار داد و بخش ضروری برای سایر جنبه های خود محسوب می شود. در مرتبه بالا “خود اجتماعی” قرار دارد که محتوی آن بیشتر در ارتباط با دیگران است و در بالاترین سطح “خود روانی” قرار دارد (سدیسگیدز^[۷] و اسپنسر،^[۸]۲۰۰۷).

به جرات می توان گفت نگاه ویلیام جیمز به مفهوم خود پس از گذشت یکصد سال هنوز کامل ترین تعریف است زیرا او خود را از دو بعد مفعولی و فاعلی تعریف کرده است (دامون^[۹] و هارت،^[۱۰] ۱۹۹۰). بنابرآنچه درباره مفهوم “خود” گفته شد، بدن عنصری بنیادی از حس فرد نسبت به خودش را تشکیل می دهد. برای مثال، نوزادان از طریق تجربه روابط خاص بین دستورهای حرکتی و حرکات بدنشان یاد می گیرند که چیزی جدای از دنیای اطراف خودشان هستند. این فرایند پایه و رشد مفاهیم روانی پیچیده تر مانند “خود” است (بروئر،۱۹۹۲؛^[۱۱] به نقل از قاسمی، ۱۳۸۸). پس احساسی که افراد درباره بدن خود دارند می تواند بر هیجان ها، افکار و روابط آن ها با دیگران تاثیر بگذارد. اگر تصور افراد در مورد بدن خود مناسب باشد، با بالا رفتن سن از خود راضی تر خواهند بود و از سلامت روانی بالاتری برخوردار می شوند. (هوانگ^[۱۲]،۱۹۹۶) بنابراین نارضایتی بدنی با تعدادی از نتایج روانی منفی مرتبط می باشد، پس اهمیت فهم نتایج روانی منفی، و پروسه ای که زنان به نارضایتی بدنی می رسند برجسته
می باشد(نل^[۱۳] و فردریکسون^[۱۴]،۱۹۹۸).
۱-۲ -بیان مسئله
کارسون^[۱۵] (۲۰۰۶) بیان می دارد که تصوری که هر یک ازما انسان ها در مورد فعالیت فیزیکی خود داریم تصویر ذهنی نامیده می شود. تصویر ذهنی از جسم، اعتماد به نفس، هویت و ایفای نقش از اجزای اصلی خودپنداره می باشد(پتر^[۱۶] و پری^[۱۷]،۲۰۰۴). در هر جامعه استانداردهایی ایده آل از بدن و چهره برای زنان و مردان وجود دارد و تضادها هنگامی ایجاد می شود که تصویر ذهنی از خود با تصویر ذهنی ایده آل مطابق نباشد (اسماعیلی، ۲۰۰۳).
نارضایتی بدنی به صورت یک خود ارزیابی منفی از شکل و وزن بدن تعریف می شودکه یک مشکل جدی در میان دختران نوجوان می باشد و مرتبط با رفتارهای خطر زایی متنوعی هم چون فعالیت های سکسی زود هنگام، رفتارهای خود آسیب زن، و برنامه ریزی برای خودکشی می باشد. مطالعات کلی نشان داده که نارضایتی بدنی میزان بالای رژیم گرفتن و سطوح پایین تر فعالیت فیزیکی را پیش بینی می کند. علاوه بر این نارضایتی بدنی یک عامل خطر اولیه برای رشد اختلالات خوردن می باشد بر خلاف این نتایج، علت شناسی اخیر از متغیرها و مکانیسم های زیر بنایی علت شناسی و رشد نارضایتی بدنی محدود می باشد. مطالعات آینده نگر در نوجوانان نشان داده که نگرانی وزن و اختلالات تصویر ذهنی و افسردگی هر کدام خطری برای ایجاد اختلالات خوردن محسوب می شود (آیورسون^[۱۸]، ۲۰۰۵).
درصد بالایی از جوانان به ویژه زنان جوان از بدن شان ناراضی هستند . شیوع بالای نارضایتی بدنی در طول دوره های جوانی با دوره بحرانی شکل گیری هویت، از این نظر که به اختلال در خود پنداره و حرمت خود منتهی می شود زیان بخش است (کری و همکاران، ۲۰۰۴؛ به نقل از نیومارک- استامیز، پاکستون، هانان، هاینس و استوری^[۱۹]، ۲۰۰۶).
تحقیقات متعددی نشان داده زنان جوان و نوجوانان غربی اغلب اختلالات خوردن را تجربه می کنند که این موضوع مرتبط با نگرانی هایی در مورد وزن بوده که عمدتا در کشورهای غربی و توسعه یافته رایج می باشد( نوبخت و دژکام،۲۰۰۰)، که این کشش برای لاغری با ادراک زنان زیبا با حداکثر لاغری توجیه می گردد(سوییتینگ^[۲۰] و وست^[۲۱]،۲۰۰۲). تغییرات فرهنگی منجر به پذیرش گسترده عادت ها و نگرش های غربی گردیده است که این تغییرات شامل یک تغییر در شیوه زندگی از فعال به پذیرنده و در الگوهای خوردن از رژیم مدیترانه ای به فست فود می باشد(واربرگ^[۲۲] و همکاران، ۲۰۰۲). تحقیقات اخیر به نمونه هایی از کشورهای غربی محدود گردیده، بر خلاف شواهد فراوانی که نشان می دهد آسیب های خوردن در میان فرهنگ ها رایج می باشد، اطلاعات کمی درباره عواملی که مرتبط با آسیب های خوردن در نمونه های غیر غربی می باشد موجود است (ایتزل و همکاران،۲۰۰۳؛ گاربنیا و هوانگ، ۱۹۹۶). بدین منظور این پژوهش در صدد است تا به بررسی تاثیر کمال گرایی، درونی سازی لاغری، شاخص توده بدنی، خودشی انگاری بر اختلال خوردن با واسطه گری نارضایتی بدنی بپردازد.
۱-۳ -ضرورت و اهمیت پژوهش
مطالعه درباره اختلالات خوردن به عنوان یکی از اختلالات عصبی و روانی همراه با بیشترین مرگ و میر و تلفات اهمیت بالایی دارد (میلر^[۲۳] و همکاران، ۲۰۰۵ به نقل از استرگل-مور و بولیک^[۲۴]، ۲۰۰۷). در طی دهه های اخیر با رشد زیاد این اختلال مواجه هستیم (گارنر^[۲۵] و همکاران، ۱۹۸۳).
در حالی که افزایش نرخ چاقی در جمعیت عمومی مورد توجه قرار گرفته است و تعدادی از رفتارهای مرتبط با کنترل وزن سالم در نظر گرفته می شود، تعداد زیادی از زنان با وزن نرمال هنوز اظهار نارضایتی نسبت به جنبه هایی از شکل و بدنشان را ابراز می نمایند. ( هونگ^[۲۶]،۱۹۹۴؛ برونل^[۲۷]، ۱۹۹۱). متاسفانه دخترانی که سطح بالایی از نارضایتی بدنی را گزارش کرده اند در یک سری از رفتارهای کاهش وزن ناسالم شرکت می کنند رفتارهایی هم چون ممانعت از خوردن غذا، پاکسازی، تمرین های ورزشی شدید، که بر رفتارهایی تعیین کننده سلامت مثل زمان رشد و بلوغ تاثیر میگزارد (ریکاردل^[۲۸] و مک کابی^[۲۹]،۲۰۰۱).
عوامل زیادی در شروع و نگه داری اختلال تصویر بدنی دخالت می کنند که شامل عوامل فیزیولوژیکی (مثل شاخص توده بدنی)، عوامل روانی (مثل کمال گرایی، عزت نفس پایین ) و عوامل اجتماعی ، فرهنگی (مثل خانواده ، هم سالان، شریک عشقی و رسانه) می باشد (لیتلتون^[۳۰] و آلن کلیک^[۳۱]،۲۰۰۳).
یکی از متغیرهای مرتبط با نارضایتی بدنی، باز داری از خوردن و دیگر جنبه های اختلالات خوردن شاخص حجم توده بدنی^[۳۲]BMI) ) می باشد (استیک^[۳۳]،۲۰۰۲). تحقیقات نشان داده که پسران و دخترانی که شاخص حجم توده بدنی بالایی را گزارش نموده اند نیاز بیشتری برای لاغری احساس می نمایند (ریکاردل و همکاران^[۳۴]، ۲۰۰۳؛ چن و همکاران^[۳۵]،۲۰۰۶). شاخص حجم توده بدنی بالا با ساختارهایی هم چون نارضایتی بدنی، کشش برای لاغری، خود ارزشی پایین، نگرانی درباره سنگین وزن بودن یا شدن و رژیم گرفتن مرتبط می باشد (وندروال^[۳۶] و تلن^[۳۷]، ۲۰۰۰).
نارضایتی بدنی تئوری شده تا رفتارهای خوردن آسیب دیده را به عنوان یکی از پیامدهای دستیابی به کاهش وزن و لاغری ترویج دهد(تامپسون^[۳۸] و استیک^[۳۹]،۲۰۰۳). درونی سازی لاغری به میزانی اشاره دارد که افراد به صورت شناختی به ایده آل های تعریف شده اجتماع برای لاغری اشتغال خاطر دارند. تعدادی از مطالعات از رابطه مثبتی که بین درونی سازی لاغری و نارضایتی بدنی وجود دارد حمایت می کند(فربس^[۴۰]،۲۰۰۵؛ کتز^[۴۱]، ۲۰۰۵؛ متز و همکاران^[۴۲]،۲۰۰۲).
هم چنین در فرهنگی که بر روی زیبایی فیزیکی زنان در تمام سنین تمرکز می کند تعجب آور نیست که این تمرکز بر روی جنبه های بیرونی خود باعث نگرانی های مختلف در زندگی زنان می گردد (مثل نارضایتی بدنی، عزت نفس پایین، افسردگی و اختلالات خوردن). رابرت و فردریکسون (۱۹۹۷) تئوری خود شی انگاری را در تلاشی برای توصیف این که چگونه زندگی ما در فرهنگی که بر زیبایی و شیء سازی زنان تاکید میکند می تواند منجر به نتایج روانی منفی برای زنان گردد پیشنهاد می دهند (فردریکسون^[۴۳] و رابرت^[۴۴]، ۱۹۹۷).
هم چنین نظریه های مختلف کمال گرایی را به عنوان یک عامل خطر برای نارضایتی بدنی پیشنهاد کرده اند، زیرا افراد با کمال گرایی بالا ملاک های ارزیابی بالاتری برای خودشان قرار می دهند آن ها ممکن است بی رحمانه یک ایده آل لاغری غیر واقع بینانه که ریسک نارضایتی بدنی را افزایش می دهد دنبال کنند(برانچ^[۴۵]،۱۹۷۳). در حمایت از این تئوری مطالعات نشان دادند که کمال گرایی با نارضایتی بدنی (راجیرو^[۴۶] ،۲۰۰۳) نگرش های مرتبط با رفتارهای ناسالم خوردن هم بسته می باشد (باستین^[۴۷] و همکاران،۱۹۹۵). یک دامنه گسترده ای از مطالعات و پیشینه نشان می دهند که نارضایتی از سایز و شکل بدن یک نگرانی عادی برای نوجوانان و بزرگسالان جوان می باشد، تقریبا ۶۰ درصد زنان و ۳۰ درصد مردان نیاز برای تغییرات شکل و اندازه بدن را اظهار نموده اند (ریکاردلی^[۴۸] و همکاران،۲۰۰۱) و نزدیک به ۲۵ درصد نوجوانان دختر سطح معنا داری از نارضایتی بدنی را گزارش نموده اند (استیک و وایتنون، ۲۰۰۲). نتایج تحلیل آماری صفوی و همکاران(۱۳۸۸) نشان داد که اکثریت دانشجویان (۸۷%) تصویر ذهنی از جسم منفی خود داشتند، همچنین ۴/۷۸ % از دانشجویان فاقد اختلال خوردن و ۵/۲۱ % دارای اختلال خوردن و براساس پرسشنامه تشخیصی اختلال خوردن، ۸/۱% بی اشتهایی عصبی و ۸/۷ % پراشتهایی عصبی داشتند.بنابراین نتایج نشان می دهد فراوانی اختلال خوردن تقریبا مشابه جوامع دیگر می باشد.
بنابراین نارضایتی بدنی با تعدادی از نتایج روانی منفی مرتبط می باشد، پس اهمیت فهم نتایج روانی منفی، و پروسه ای که زنان به نارضایتی بدنی می رسند برجسته می باشد (نل و فردریکسون،۱۹۹۸). بنابراین ضرورت بررسی تاثیر متغیرهایی زیستی، روانی، فرهنگی- اجتماعی که منجر به نارضایتی بدنی و متناوبا اختلالات خوردن می گردد و هم چنین بررسی تاثیر نارضایتی بدنی بر اختلالات خوردن ضروری می باشد.
۱-۴-اهداف پژوهش
۱-۴-۱ اهداف کلی
بررسی نقش پیش بین کمال گرایی، درونی سازی لاغری، شاخص توده بدنی و خودشیء انگاری بر اختلالات خوردن با واسطه گری نارضایتی بدنی
۱-۴-۲- اهداف جزئی
- بررسی نقش کمال گرایی در پیش بینی نارضایتی بدنی
۲- بررسی نقش درونی سازی لاغری در پیش بینی نارضایتی بدنی
۳- بررسی نقش BMI در پیش بینی نارضایتی بدنی
۴- بررسی نقش خودشی انگاری در پیش بینی نارضایتی بدنی
۵- بررسی نقش نارضایتی بدنی در پیش بینی اختلالات خوردن
۶- بررسی نقش کمال گرایی در پیش بینی اختلالات خوردن
۷- بررسی نقش درونی سازی لاغری در پیش بینی اختلالات خوردن
۸- بررسی نقش BMI در پیش بینی اختلالات خوردن
۹- بررسی نقش خودشی انگاری در پیش بینی اختلالات خوردن
۱-۵-تعریف مفهومی متغیرها
۱-۵-۱-اختلالات خوردن^[۴۹]
اختلالات خوردن جزء اختلالات روانشناختی اند و تاثیر منفی ذهنی، جسمانی و اجتماعی بر روی سلامتی دارند. و بر طبق دسته بندی (DSM-IV) به سه دسته تقسیم می شوند(مهدی بیگی سروستانی،۱۳۸۹). بی اشتهایی عصبی با ترس از افزایش وزن و اختلال در درک تصویر بدن تعریف می شود و پر اشتهایی عصبی با نگرانی دائم در مورد شکل و وزن بدن، دوره های تکراری در پر خوری، فقدان کنترل درطول این پرخوری و استفاده از روش های جبرانی برای جلوگیری از افزایش وزن مثل پاک سازی، محدودیت رژیمی، روزه داری یا تمرینات شدید مشخص می شود (لویس،۲۰۰۲؛ به نقل از صفوی و همکاران، ۱۳۸۸).
۱-۵-۲-نارضایتی بدنی^[۵۰]
نارضایتی بدنی به عنوان ناهنماهنگی بین بدن ادراک شده فعلی شخص و بدن آرمانی ادراک شده تعریف می شود. نارضایتی بدنی تصویر بدنی منفی ، نگرانی درباره اندازه و شکل بدن و بازخوردهای مربوط به تصویر بدنی را منعکس می کند. (استرامن، ووکلس، برنشتین، چایکن و هیگیز^[۵۱] ،۱۹۹۱؛ گلاک وگلیبتر^[۵۲]، ۲۰۰۲؛ به نقل از نیورز و سوبال، ۲۰۰۷).
۱-۵-۳- شاخص توده بدنی^[۵۳]
سازمان بهداشت جهانی (WHO،۱۹۹۸) یک نظام درجه بندی را برای طبقه بندی وزن اضافی و چاقی در بزرگسالان برطبق BMI معرفی کرده است. در سازمان بهداشت جهانی (WHO) وزن اضافی به عنوان یک BMI >25 و چاقی به عنوان یک BMI >30 تعریف شده است. سازمان بهداشت جهانی (WHO) شش طبقه انتخابی را براساس خطر مشخص بیماری های همبود (همبسته) با سطوح متفاوت BMI ارائه نموده است (جدول ۲-۱). برای نمونه خطر بیماری های همبود در طبقه وزن طبیعی (BMI=18/5 – ۲۴/۹) معمولی و در طبقه بالاترین وزن، چاقی طبقه III (BMI>40) خیلی شدید تلقی شده است.
جدول ۱-۱ نظام طبقه بندی WHO از اضافه وزن و چاقی بر پایه ی شاخص توده بدن