………………………………………………………………………………………………………………………………۵۱
نمودار۸ : درصد هزینه های پرداخت از جیب مراجعین به خدمات تصویربرداری بیمارستان بوعلی در سال ۱۳۹۱ ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………۵۱
جدول۷ : توزیع هزینه های پرداخت از جیب (هزینه ها به ریال)خدمات سرپایی تصویربرداری بیمارستان قدس در سال ۱۳۹۱ ……………………………………………………………………………………………………………………………..۵۲
نمودار۹ : درصد هزینه های پرداخت از جیب مراجعین به خدمات تصویربرداری بیمارستان قدس در سال ۱۳۹۱ …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..۵۲
جدول ۸: توزیع هزینه های پرداخت از جیب(هزینه ها به ریال) خدمات سرپایی تصویربرداری بیمارستان کوثر در سال ۱۳۹۱ ……………………………………………………………………………………………………………………………..۵۳
نمودار۱۰ : درصد هزینه های پرداخت از جیب مراجعین به خدمات تصویربرداری بیمارستان کوثر در سال ۱۳۹۱ …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..۵۴
جدول ۹ : توزیع طبقه ای فراوانی هزینه های پرداخت از جیب مراجعین به خدمات سرپایی آزمایشگاهی بیمارستان های آموزشی قزوین در سال ۱۳۹۱ ………………………………………………………………………………..۵۵
جدول۱۰ : توزیع طبقه ای فراوانی هزینه های پرداخت از جیب مراجعین به خدمات سرپایی تصویربرداری بیمارستان های آموزشی قزوین در سال ۱۳۹۱ ………………………………………………………………………………..۵۵
نمودار۱۱: درصد پرداخت از جیب مراجعین به خدمات آزمایشگاهی بیمارستان های آموزشی قزوین در سال ۱۳۹۱ ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………۵۶
نمودار۱۲: درصد پرداخت از جیب مراجعین به خدمات تصویربرداری بیمارستان های آموزشی قزوین در سال۱۳۹۱٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫۵۷
جدول۱۱: رابطه بین سن و پرداخت از جیب مراجعه کنندگان به خدمات سرپایی تشخیصی بیمارستان های آموزشی قزوین در سال ۱۳۹۱ ……………………………………………………………………………………………………………….۵۸
جدول۱۲: رابطه جنسیت و پرداخت از جیب مراجعه کنندگان به خدمات سرپایی تشخیصی بیمارستان های آموزشی قزوین در سال ۱۳۹۱٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫۵۸
فصل اول:
معرفی پژوهش
مقدمه:
سلامت به عنوان یکی از پیش شرط های اصلی نظام های رفاه اجتماعی شناخته شده است . علاوه بر داشتن شیوه زندگی سالم، مردم برای ارتقا و بازگرداندن سلامت خود در صورت بیماری مجبور به استفاده از خدمات سلامت و به عبارتی خرید آن خدمات می باشند ، بر اساس نوع نظام سلامت بهره مندی از این خدمات فشارهای مالی متفاوتی را بر مردم در جوامع مختلف تحمیل می نماید، این هزینه ها که مستقیم از جیب پرداخت (out of pocket ) می شوند، باعث ایجاد مشکلات مالی برای خانوارها گردیده و ممکن است آنان را دام فقر اندازد (مورای و همکاران ۲۰۰۳) .

خدمات تشخیصی(Diagnostic services) یک عنصر حیاتی برای فراهمی بهترین اقدامات مراقبتی برای بیماران می باشد و این خدمات اطلاعات ضروری را برای پزشکان به منظور ارزیابی و تشخیص شرایط بیمار و اقدامات مناسب درمانی فراهم می کنند، همچنین خدمات به موقع تشخیصی که بخش اساسی مراقبت سلامت می باشد ، درمان اثربخش و بهبود معنادار بیماران را مهیا می نماید و اطلاعات را در مورد حضور و یا عدم حضور بیماری فراهم می کند(یو ۲۰۰۷) . امروزه نبود محافظت مالی در سلامت به عنوان بیماری نظام های سلامت شناخته شده است؛ روشن ترین نشانه آن این است که خانوارها نه تنها از بار بیماری بلکه از بار ناشی از فقر اقتصادی و مواجهه با هزینه های کمرشکن (catastrophic expenditure ) و فقر ناشی از تأمین مالی سلامت خود نیز رنج می برند(کناول و همکاران ۲۰۰۶) .
بیان مسئله:
پرداخت بالای هزینه ها از جیب می تواند از خرید های ضروری خانوار همچون خوراک و پوشاک جلوگیری نماید. هرساله تقریبا ۴۴ میلیون خانوار و بیشتر از ۱۵۰ میلیون نفر با هزینه های کمرشکن سلامت مواجه می شوند و تقریبا ۲۵ میلیون خانوار و بیشتر از ۱۰۰ میلیون نفر به سمت فقر سوق داده می شوند ، همچنین ممکن است شمار زیادی از افراد تصمیم بگیرند که از خدمات ساده پزشکی و آزمایشگاهی به جهت نبود استطاعت مالی استفاده نکنند و یا به علت هزینه های غیر مستقیم همچون حمل و نقل و تغذیه از این خدمات منصرف شوند(زو و همکاران ۲۰۰۵) . پرداخت از جیب عمده ترین مکانیسم تامین مالی در بیشتر کشورهای آسیایی و دیگر کشورهای در حال توسعه است (لیو و همکاران ۲۰۰۸) .
در اکثر کشورها هزینه های پرداخت های مستقیم از جیب به قدری بالا هستند که خانوارها قادر نیستند آنها را تامین مالی نمایند و در دام فقر می افتند (سان و همکاران ۲۰۰۹ ، فان و همکاران ۲۰۰۴) . مطالعات نشان دادند که فقرا زمانیکه نیاز به خدمات بسیار ضروری سلامت دارند برای برطرف کردن این نیاز ها به شدت آسیب پذیر می باشند (پیترز ۲۰۰ ، پارادهان و همکاران۲۰۰۲) . زمانی که یک سیستم به پرداخت مستقیم از جیب برای برطرف کردن نیازهای سلامتی افراد متکی باشد این می تواند پرداخت های کمرشکن را برای افراد در بر داشته باشد(زو و همکاران۲۰۰۳) .
هر چند خانوارهای با درآمد بالا و ثروتمندان برای سلامت بیشتر هزینه می کنند اما آنها کمتر به تجربه زایش فقر(Impoverishment) بر اثر این هزینه ها دچار می شوند(ایندیا ۲۰۱۰) . شمار زیادی از مطالعات وجود دارد که توزیع پرداخت های مستقیم از جیب و اثر آنها بروی فقر و رفاه خانوار را نشان می دهد(کناول و همکاران۲۰۰۵ ، وان دوسلار و همکاران۲۰۰۶) . هزینه های پرداخت از جیب نوعا ابزاری نزولی در تامین مالی سلامت هستند و بیشترین فشار را بر فقرا وارد می کنند (وایت هید و همکاران ۲۰۰۱) .
همچنین تعدادی از مطالعات نشان دادند که هزینه های کمرشکن در برخی از گروه ها بیشتر می باشد، اطلاعات نشان می دهد که ۲ گروه افراد بالای ۶۰ سال و کودکان زیر ۵ سال بیشتر در معرض این هزینه ها قرار دارند(سو و همکاران۲۰۰۶، زو و همکاران ۲۰۰۶) .تقاضا برای خدمات سلامت غیرقابل پیش بینی است بدین دلیل هزینه های پرداخت از جیب می تواند تاثیر مخرب به روی مصارف خانوار و در نهایت شکل گیری فقر بروی خانواده داشته باشد. تامین مالی مناسب و مکانیسم های تجمیع ریسک بهتر، به عنوان مهمترین مکانیسم برای کاهش سهم پرداخت از جیب مستقیم خانوار و هم چنین کاهش اثرات هزینه های کمرشکن سلامت بروی خانوار معرفی می شود (زو و همکاران۲۰۰۳) .
گرادلیس در مطالعه برابری شاخص های اجتماعی اقتصادی مرتبط با سلامت در کشورهای اتحادیه اروپا ، سهم هزینه های دارو از درآمد خانوار را یکی از شاخص های با بالاترین ضریب جینی (نابرابری شدید ) برآورد نمودند(گرادلیس ۲۰۰۱) .که حکایت از این امر دارد که هزینه های دارویی به شدت فشار بر خانوارهای کم درآمد به بار می آورد.
محاسبه پرداخت مستقیم از جیب در کشورهای نپال ، هنگ کنگ ، فیلیپین ،تایوان ،تایلند ، سریلانکا ، بنگلادش ، کره جنوبی و چین نشان داد که آنها حداقل ۳۰ % از هزینه های تامین مالی سلامت را از طریق پرداخت های مستقیم از جیب تامین می کنند (موسگرو و همکاران۲۰۰۱) . مطالعه ای در بورکینا فاسو نشان داد که نشانگرهای کلیدی هزینه های کمرشکن سلامت شامل وضعیت اقتصادی، استفاده خانوار از خدمات مدرن پزشکی ، دوره بیماری در اعضا مسن خانوار و وجود فردی با بیماری مزمن می باشد (سو و همکاران۲۰۰۶) .
امروزه اصلاحات در نظام سلامت به طور مستقیم اثرگذار بر هزینه های وارده بر سلامت خانوار می باشد که توجه ناکافی به این امر می تواند هزینه های پرداخت از جیب بالایی را به خانوار متحمل کند (دیفازیو و همکاران۲۰۱۱) . در مطالعه ای که توسط باجی در کشور مجارستان انجام شد نتایج نشان داد که مردم این کشور پرداخت از جیب بالایی برای خدمات سلامت متحمل می شوند و در این کشور تامین مالی به شدت نزولی است به طوری که شاخص کاکوانی در این کشور منفی است (باجی و همکاران۲۰۱۲) .یافته های مطالعه آصف زاده که در شهر قزوین انجام شد حاکی از آن بود که هزینه های پرداخت از جیب در خدمات تشخیصی منجر به ایجاد هزینه های کمرشکن برای خانوار گردیده است همچنین نتایج نشان داد که چارک های پایین درآمدی بیشتر با هزینه های کمرشکن سلامت مواجه می گردند (آصف زاده و همکاران۲۰۱۳).
توجه به حجم پرداخت های مستقیم از جیب خانوارها و متعاقب آن بروز هزینه های کمرشکن خدمات سلامت ، دو عامل مهمی هستد که همواره باید در محاسبات مربوط به برنامه ریزی و سیاستگذاری خدمات سلامت مورد توجه قرار گیرند از آنجا که هزینه های پرداخت از جیب سلامت بسیار مهم می باشند و اثرات بسیار عدیده ای بر نظام سلامت کشورها و افراد وارد می کنند پدیده ای بسیار مهم تلقی می شوند ، بدلیل این اهمیت برآن شدیم تا درصد هزینه های پرداخت از جیب بیماران سرپایی را در خدمات تشخیصی که از جمله خدماتی می باشد که اکثریت افراد با آن رو به رو می شوند، برآورد نموده و به این شاخص مهم و حیاتی برای برنامه ریزی و سیاستگذاری سلامت دست یابیم.
اهداف طرح:
هدف اصلی طرح (General Objective):
محاسبه هزینه های پرداخت از جیب خدمات تشخیصی سرپایی، در بیمارستان های آموزشی قزوین در سال ۱۳۹۱
اهداف فرعی (Specific) Objectives:
۱٫تعیین مشخصات زمینه ای( سن، جنس، نوع بیمه) مراجعین به خدمات سرپایی تشخیصی در بیمارستان های آموزشی قزوین در سال ۱۳۹۱
۲.تعیین میانگین و درصد هزینه های پرداخت از جیب خدمات رادیولوژی بخش سرپایی، در بیمارستان های آموزشی قزوین در سال ۱۳۹۱
۳.تعیین میانگین و درصد هزینه های پرداخت از جیب خدمات سی تی اسکن بخش سرپایی، در بیمارستان های آموزشی قزوین در سال ۱۳۹۱
۴.تعیین میانگین و درصد هزینه های پرداخت از جیب خدمات سونوگرافی بخش سرپایی، در بیمارستان های آموزشی قزوین در سال ۱۳۹۱
۵.تعیین میانگین و درصد هزینه های پرداخت از جیب خدمات آزمایشگاهی بخش سرپایی، در بیمارستان های آموزشی قزوین در سال ۱۳۹۱
اهداف کاربردی (: (Applied Objectives
۱-شناسایی میزان پرداخت از جیب خانوارها در خدمات تشخیصی سرپایی
۲-ارائه نتایج به بیمارستان ها و بیمه ها جهت استفاده مدیریتی
د- سؤالات پژوهشی:
۱-مشخصات زمینه ای( سن، جنس، نوع بیمه) مراجعین به خدمات سرپایی تشخیصی در بیمارستان های آموزشی قزوین در سال ۱۳۹۱ چگونه است؟
۲-میانگین و درصد هزینه های پرداخت از جیب خدمات رادیولوژی بخش سرپایی، در بیمارستان های آموزشی قزوین در سال ۱۳۹۱ چگونه است؟
۳- میانگین و درصد هزینه های پرداخت از جیب خدمات سی تی اسکن بخش سرپایی، در بیمارستان های آموزشی قزوین در سال ۱۳۹۱ چگونه است؟
۴- میانگین و درصد هزینه های پرداخت از جیب خدمات سونوگرافی بخش سرپایی، در بیمارستان های آموزشی قزوین در سال۱۳۹۱ چگونه است؟
۵- میانگین و درصد هزینه های پرداخت از جیب خدمات آزمایشگاهی بخش سرپایی، در بیمارستان های آموزشی قزوین در سال ۱۳۹۱ چگونه است؟
فصل دوم:
مبانی نظری تحقیق
محقق در ابتدا به بررسی کلیات نظام سلامت و مسئله مهم پرداخت از جیب می پردازد و در ادامه به مهمترین بحث نظام سلامت که بحث عدالت در سلامت بوده پرداخته می شود و حیاتی ترین عامل در عدالت در سلامت که مسئله پرداخت از جیب می باشد به طور کامل بررسی می شود.
کلیات نظام سلامت ایران در زمینه پرداخت از جیب (out of pocket)
هرچند براساس قانون برنامه چهارم توسعه، دولت موظف است سهم پرداخت از جیب مردم را به زیر ۳۰ درصد کاهش دهد اما با تصویب و اعلام تعرفه های بخش خصوصی توسط سازمان نظام پزشکی که افزایشی چشمگیری نسبت به سال قبل داشت و عدم عکس العمل قانونی سازمان های بیمه گر، عکس این اتفاق رخ داد و بیمه شدگان مجبور شدند علاوه بر پرداخت فرانشیز ما به التفاوت تعرفه خصوصی به دولتی را نیز بپردازند .که این عوامل منجر به افزایش پرداخت از جیب مردم به میزان ۷۰ درصد می شود. در دهه ١٩٨٠ مفهوم توسعه پایدار در مجامع شکل گرفت و به عنوان راه حلی برای معمای توسعه مطر ح گردید . توسعه پایدار بر پایه انسان سالم قابل شکل گیری است . در طی سالیان گذشته سلامت به صورت فزاینده ای به عنوان یک بخش محوری و اساسی در توسعه پایدار شناخته شده است و موفقیت های زیادی در برقراری ارتباط میان مسائل محیطی و اقتصادی با سلامت حاصل شده است. توسعه نیافتگی که منجر به فقر می شود و توسعه نامتناسب، خطری جدی برای سلامت به شمار می روند . سلامت نه تنها یک شاخص کلیدی از موفقیت فرایند توسعه است بلکه شاخصی برای توسعه پایدار نیز می باشد.
بخش بهداشت و درمان به عنوان یکی از مهم ترین بخش های اقتصادی اجتماعی تأثیر قابل توجهی در وجود یا فقدان فقر در جامعه دارد . به دلیل هزینه های بالای خدمات سلامت ، بی توجهی به مکانیسم های حمایتی از افراد جامعه باعث خواهد شد که در بسیاری از موارد بحرانی، کانون اقتصادی خانواده تحت یک فشار مالی به سمت فقر پیش رود . این مسأله از یک طرف خروج نیروی انسانی سالم از جامعه و از طرف دیگر تعداد خانواده های فقیر در کشور را خواهد افزود . لذا مشارکت عادلانه مردم در تأمین منابع در بخش سلامت با بهره گرفتن از مکانیسم ها ی پیش پرداخت یکی از ضروریات اصلی در جامعه کنونی است. با توسعه فناوری در بخش سلامت و استفاده از آن در سطح وسیع در تشخیص پزشکی و افزایش عرضه کنندگان بخش سلامت و نیز دسترسی بیش تر خانوارها به امکانات پزشکی همراه با توسعه فرهنگ بیمه، هزینه مصرف خدمات سلامتی افزایش یافته است به گونه ای که سهم هزینه های بخش سلامت از کل تولید ناخالص جهانی از ۳ درصد در سال ۱۹۴۸ به ۹/۷ درصد در سال ۱۹۹۷ افزایش یافته است. شیوه تامین این هزینه ها با توجه به نظام تامین مالی در کشورها متفاوت است و از طریق مالیات عمومی ، مالیات خاص برای بخش سلامت ، بیمه های تامین اجتماعی و بیمه درمان خصوصی و نیز از طریق پرداخت از جیب مردم تامین می گردد. هریک از شیوه های فوق آثار متفاوتی در تامین عدالت اجتماعی و نیز کارایی نظام سلامت خواهد داشت. هر چه شیوه تامین مالی از محل مالیات و نیز از طریق پیش پرداخت انجام شود نظام سلامتی عادلانه تر خواهد بود و هر چه میزان تامین منابع بیشتر از محل پرداخت مستقیم از جیب خانوار و در زمان بیماری دریافت شود، نظام تامین منابع نظام سلامت غیر عادلانه تر خواهد بود.مهمترین نتایج مشارکت غیر عادلانه خانوار در تامین منابع مالی نظام سلامت به صورت زیر است:
۱-خانوار ها سهم ناعادلاته ای را از توان پرداخت خود در بخش سلامت هزینه خواهند کرد.